تحقیق مقاله سلامت جسمی روانی

« بنام خدا »

پیشگفتار

بخشی از ماموریت تدوین برنامه چهارم توسعه اقتصادی ، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران تهیه اسناد ملی توسعه بخشی و فرابخشی است. در همین ارتباط وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ماموریت یافت که سند ملی توسعه بخش بهداشت و درمان را در چارچوب دستورالعمل‌های سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور طی نامه شماره 54509/101 مورخ 2/4/83 تدوین نماید که سند پیوست نتیجه این تلاش و مشارکت صمیمانه مسئولین و کارشناسان بخش می‌باشد. این مجموعه زمانی به اهداف تعیین شده دست خواهد یافت که سیاستهای اجرایی آن  به پروژه و یا برنامه‌های عملیاتی توسط بخش‌های مرتبط گردیده ودرطول برنامه به اجرا درآید. الگوی تنظیم برنامه‌های عملیاتی و پروژه‌ها در وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی تهیه شده است که بخش‌های مختلف توسعه در کشور می‌توانند از این قالب در تدوین برنامه‌ها و پروژه‌های خود استفاده نمایند.

جای دارد از آقای دکتر علی‌اکبرسیاری معاون محترم هماهنگی و دبیرمجامع وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی و گروه کارشناسان همکار از معاونت های وزارت متبوع آقایان دکتر دلاور ، دکتر وثوق ، دکتر منظم ، دکتر ترابی ، دکتر جمشیدی ، دکتر یاسمین ، دکتر کاظمینی ، دکتر صدر ، دکتر رضوی ، دکتر علمداری ، دکتر دباغ ، دکتر خانی جزنی ، دکتر رفیعی فر ، دکتر صمدزاده ، دکترگویا ، دکتر فرشاد ، دکتر ملکی ، دکتر رضوی ، نحوی ، امیدوار و خانم ها دکتر اردلان ، دکتر شیخ الاسلام ، طبیب زاده ، حبیبی و همچنین آقایان دکتر محمدعلی مفتون و مهندس همایون فرزان از معاونت هماهنگی وزارت بهداشت و آقایان هنجنی و فراهانی از سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور که در تهیه این سند مشارکت داشته‌اند تشکر و قدردانی نمایم.

امید است تعامل و همکاری بخش ها ، سازمان ها و نهادهای مرتبط درطول برنامه بمنظور عملیاتی‌نمودن سیاستهای اجرایی تا تحقق اهداف آن تقویت گردد.

 مقدمه :        

        برخورداری از یک زندگی سالم و  مولد و با کیفیت توام با طول عمر قابل قبول و عاری از بیماری و ناتوانی، حقی است همگانی که مسئولیت و تولیت آن بر عهده دولت ها است و پیش شرط تحقق توسعه پایدارمی باشد. برای تحقق این امر فراهم سازی امکانات و تسهیلات مناسب برای تامین سلامت جسمی ، روانی ، اجتماعی و معنوی انسان در کلیه مراحل زندگی و زنجیره حیات که از جمله حقوق طبیعی و نیازهای اساسی انسانها به شمار می رود در مکتب اسلام و قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران مورد تاکید قرارگرفته است . قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران ضمن محوری برشمردن سلامت کامل و جامع انسان ، بهداشت و درمان را از جمله نیازهای اساسی می شناسد ودولت را مکلف کرده است تا تمامی منابع،  امکانات و ظرفیت های  خود را جهت تامین، حفظ و ارتقای سطح سلامت افراد کشور بسیج کند ( اصول 3،29،43 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران‌).

       مفهوم سلامت و داشتن تعریف مشترک از آن، درتبیین رسالت و مبانی فکری و اجرایی به ویژه درسطح کلان اهمیت اساسی دارد. سلامت در  ادبیات بین المللی به صورتهای زیر تعریف شده است :

الف ) از دیدگاه سازمان بهد اشت جهانی WHO:

سلامت عبارتست از : " احساس رضایت کامل جسمانی ،  روانی و اجتماعی نه تنها فقدان بیماری و ناخوشی"   

ب )  از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی :(Human Capital Theory) 

سلامتی افراد یک « ذخیره سرمایه » است که به مرور زمان با گذر طبیعی عمر  (Natural Aging) مستهلک می شود ، بیماری باعث استهلاک غیرطبیعی آن می گردد و سرمایه گذاری در سلامت (بهداشت و درمان ) این استهلاک را جبران می کند.

سلامت در عرصه اندیشه و عمل جنبه های متفاوتی دارد. سلامت انسان محصول تعامل پیشینه ژنتیکی ، محیط اجتماعی ، روانی و اکولوژیکی است که او را در بر می گیرد و هر کدام از این عوامل به طور جداگانه ای بر سلامت وی تاثیر می گذارند. جدا از زمینه بیولوژیک و ژنتیک متفاوت هر انسان محیط زندگی وی شامل محیط فیزیکی و اکولوژیکی است که وی را در بر گرفته همچنین محیط های اقتصادی، اجتماعی و روانی نیز اثرات خود را بر انسان آشکارا اعمال می کنند.  محیط زندگی بشر در حال تغییر است و این تغییرات در روش زندگی و کار انسان تاثیرات فراوانی بر سلامت او بر جای گذاشته است، این امر منجر به تغییر الگوی بیماری و مرگ گردیده که گذر سلامتی نامیده می شود. در بسیاری از کشورهای جهان و به   درجه ای که از این گذر تاریخی متاثرند، تغییرات اپیدمیولوژیکی حادث شده است که شامل تغییر هرم سنی جمعیت به سمت سالخوردگی، تغییر الگوی بیماریها به سمت بیماریهای مزمن و حوادث و.... می شود که به همراه پیدایش فناوریهای نوین وگرانقیمت باعث تقاضاهایی جدید شده و در نتیجه پیشرفت روزافزون تجهیزات پزشکی و تأثیر مستقیم آن بر امر سلامت، افزایش هزینه بی‌سابقه ای در بخش سلامت را باعث شده است .

علاوه بر این کشور ما از نظر مخاطرات سلامت بار مضاعفی را به دوش می کشد که در واقع به علت گذر سلامتی است که بخشی از آن ناشی از توسعه  نیافتگی و بخشی دیگر مربوط به جوامع توسعه یافته   می باشد. بخشیْ از این عوامل به شرح زیر می باشد:

مردم ما با فقر، روشهای غیر بهداشتی دفع فاضلاب و مواد زائد، دود ناشی از سوخت‌های جامد در محیطهای بسته، مصرف دخانیات ، روابط جنسی غیرایمن و مشکلات تغذیه ای ناشی از کمبود دریافت انرژی، ویتامین و املاح (ویتامین آ ودی، آهن و روی) ، بدخوری و بیش خواری که آنان را به اضافه وزن ، چاقی ، پرفشاری خون مبتلا کرده زمینه را برای ابتلا به بیماری های قلبی و عروقی مهیا می کند روبرو هستند. خطرات ناشی از پرفشاری خون و کلسترول بالا که ارتباط مستقیمی با افزایش حملات قلبی و سکته‌های مغزی دارند و با مصرف  غذاهای پرچرب ، پرنمک و شیرین نیز مرتبط هستند هر روز تهدید کننده تر بنظر می رسند. وقتی این خطرات با نیروهای مرگبار دخانیات و الکل عجین گردند، بازهم خطرناک‌تر می‌شوند. افزایش وزن و چاقی که نتیجه ازدیاد مصرف مواد غذایی و کمبود فعالیت فیزیکی است نیز به خودی خود خطر جدید و عمده ای برای سلامت محسوب می‌‌گردد که بر گستردگی مخاطرات میافزایند.  البته بیماریهای نوپدید (ایدز و سارس و...) و بیماریهای بازپدید (سل و مالاریا) نیز بعه نوبه خود باعث افزایش مخاطرات و بالطبع هزینه ها می گردند.

ازطرف دیگر ایران جزو 10 کشور بلاخیز دنیاست و از 42 نوع بلایای طبیعی شناخته شده در جهان ، 33 نوع آن در کشور ما به وقوع می‌پیوندد. ازجمله بلایای عمده کشور ما سیل ، زلزله و خشکسالی می‌باشد. براساس آمار موجود در 10 سال گذشته درایران بیش از 000/160 نفر بر اثر بلایا کشته شده‌اند که از این میزان 76% بر اثر زلزله و 6% بر اثر سیل و 18% بر اثر سایر بلایا بوده است. حوادث ترافیکی و جاده‌ای با میزان مرگ 35 در صدهزارنفر ، عامل مرگ 22512 نفر بوده است که این حوادث به تنهایی 16% از سالهای زندگی ازدست رفته را سبب می‌شوند. فشار ناشی از این عوامل بار سنگینی بر نظام سلامت تحمیل می کند.

          پاسخ گفتن به نیاز موجود در جامعه، وظیفه و ماموریت اصلی همه سازمان­هایی است که برای ارائه خدمات پا می­گیرند. همانگونه که پیشتر بیان شد بیرون از این سازمان­ها، عوامل­ بسیاری سبب تغییر حجم و نوع نیاز در جامعه می­شود. مطلوب آنست که هر سازمان از چنان ساختار پویا و انعطاف­پذیری برخوردار باشد که با دریافت پیام­های تغییر از محیط، خود تغییر یابد و از این راه هماهنگی پیوسته­ی خویش را با تغییرات محیط  فراهم آورد. غالباً این گونه نیست و سازمان­ها، بویژه در جامعه­های سنتی، از این حالت فاصله­ی بسیار دارند. ناگزیر میان نیازهای جامعه و خدماتی که قرار است سازمان­ها مهیای ارائه­ی آنها باشند فاصله می­افتد و به همین دلیل نه گیرندگان خدمات و نه حتی خود سازمان از کاری که صورت می­گیرد وخدماتی که ارائه می­شود احساس رضایت نمی­کنند. به سبب طبیعت اثرپذیر سلامت و خدمات مربوط به آن از خصوصیات دوران، پیشرفت دانش و تکنولوژی زمان، و عامل­های گوناگون محیطی که به گذر سلامت مشهور شده است، تغییر نیازهای جامعه در این عرصه شتاب بیشتری دارد. ضروریست نظام سلامت از آمادگی، انعطاف پذیری و کارآمدی کافی برای برخورد با این تغییرات برخوردار باشد، لذا برای نیل به این اهداف، اصلاح نظام سلامت درجهت پاسخگویی نیازهای واقعی بخش سلامت به عنوان راهی مؤثر و ضروری، اجتناب ناپذیر است.               

 نظام سلامت از نظر ساختاری به مجموعه ای  گفته می شود که فعالیتهای  آن به طور مستقیم در راستای اهداف زیر باشد:

- تامین ، حفظ و  ارتقای سطح سلامت افراد

- پاسخگویی به نیازهای غیرپزشکی مردم( responsiveness)  

- مشارکت عادلانه مردم در تامین منابع مالی

درسایه تلاش های گسترده بخش بهداشت و درمان، ارتقائ سطح سلامت و افزایش  شاخص های توسعه انسانی در دو دهه اخیر در کشور چشمگیر بوده است. اگر چه عوامل متعددی در این رشد دخالت داشته اند باید در  نظرداشت که یکی از موثرترین عوامل این توفیق را باید اصلاح ساختار نظام عرضه خدمات دانست که تقریبا“ بلافاصله پس از انقلاب آغاز شد و می توان آن را نخستین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور دانست. اما با توجه به تغییرات ایجاد شده در انسان، محیط او و تقاضا هایش، نیاز ها و مشکلات جدیدی پدید آمده که مستلزم اندیشیدن تدابیر نوینی است تا بتوان علاوه بر نگهداشت سطح کنونی، شاخص های سلامت را به        درجه ای از اهداف فوق ارتقا دهیم. این تدابیر با اندیشه اصلاح نظام سلامت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع  در این برنامه وارد شده است که در واقع می توان آنرا به عنوان دومین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور  بعد از انقلاب اسلامی  دانست.

نظام سلامت بسیار پیچیده  و غامض است و به آسانی قابل شناخت نیست لذا روش های مختلفی برای شناخت و تاثیر گذاری بر آن ایجاد شده است. یکی از این روش ها مبتنی برچرخه اصلاح نظام سلامت است. در این روش که بر اساس مشگل یابی و دسته بندی آن ها و پیدا کردن علل ریشه ای است و در بخش یافتن راه حل بر اختیار نمودن سیاستهایی استوار است که از طریق اهرم های کنترل عمل می کنند. به علت پیچیدگی زیاد، تنوع  و تاثیر متقابل عوامل مختلف در بخش سلامت اثرگذاری همزمان و موثر بر همه عوامل غیر ممکن است. راهکار بدیع وروشنگرانه اهرم های کنترل به دلایل فوق و برای اثرگذاری براین نظام پیجیده ایجاد شد، در این راهکار پنج اهرم کنترلی تعریف شده است. اهرم های کنترل هم به علت تاثیرات شگرفی که تغییردر آنها بر کل نظام سلامت  می گذارد، بسیار بااهمیت تلقی می شوند و هم به علت تاثیراتی که بر هم دارند درهراقدام به تغییری از جمله اصلاح نظام سلامت باید در نظر گرفته شوند.

به این منظور در این برنامه  تلاش بر آن است که در چهار حیطه کارکرد اصلی نظام سلامت یعنی:

-  تولیت Stewardship))

-  تامین منابع مالی(Financing)  

 -  ارائه خدمات (Service Provision)

 -  تولید منابع(Resource generation)

 علاوه بر نگهداشت سطح کنونی، در راستای بهبود شاخص های میانی (کارایی، اثربخشی، عدالت وکیفیت) و با تکیه بر ابزار های اصلی حاکمیتی یعنی اهرم های کنترل (تامین مالی، نظام پرداخت، اجرای مقررات، سازماندهی و رفتار) اصلاحات لازم را به عمل آورِِیم.

نظام پرداخت بر انگیزه ها و رفتار ارائه کنندگان خدمات تاثیر جدی دارد و می توان از روشهایی که از تقاضای القایی جلوگیری می کنند استفاده کرد.  تامین مالی  روش تاثیر بسزایی درتامین عدالت دارد. سازماندهی  می تواند باعث تغییرات عمده ای در سطح اجرا  تامین مالی اجرا و نظارت گردد. اجرای مقررات تضمین کننده همه موارد فوق است و هر چهار عامل در بلند مدت سبب تغییر پایدار در رفتار می شوند

1) وظایف ، ویژگیها و ساختار کلی :           

                   1-1) وظایف بخش  :

بنابر تعریف، نظام سلامت مشتمل بر تمام سازمان ها و منابعی است که به ارائه اقدامات سلامت می پردازند و اقدام سلامت عبارت است از هرگونه تلاشی که خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات سلامت عمومی و یا از طریق برنامه های بین بخشی انجام می گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت است. به جرات می توان گفت که در جهان امروز ، زندگی کلیه افراد در دستان نظام سلامت قرار دارد. نظام سلامت مسئولیتی حیاتی و مداوم نسبت به افراد در کل دوره زندگی آنها دارد . نظام سلامت با اعاده، حفظ و بهبود وضعیت سلامت افراد ، خانواده ها و جوامع ، در جهت ارتقاء سطح وکیفیت زندگی آحاد جامعه ایفای نقش می کند.

هدف اساسی نظام سلامت همانا تامین، حفظ و ارتقای سلامت است اما اهداف درونی دیگری نیز  برای مطرح است.این اهداف به مسایلی مانند مشارکت عادلانه مردم در تامین هزینه های سلامت و نحوه پاسخ نظام سلامت به انتظارات مردم اشاره دارد به عبارتی نظام سلامت باید بتواند به درستی به آنچه مردم از آن انتظار دارند پاسخ دهد و در تنظیم مشارکت آنها در تولید، توزیع و مصرف خدمات رعایت عدالت بنماید.

تولیت ، تامین مالی ، ارایه خدمات و سرمایه گذاری در تولید منابع انسانی، فیزیکی، تجهیزات و دارو  امکان پذیر خواهد بود. ایجاد این هماهنگی مستلزم وجود ساختاری منسجم، پویا، ارتباط گرا و موثر است که بتواند بر هر چهار نقش تسلط داشته و با تغییرات محیطی سازگار باشد. این نقش بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی گذاشته شده تا ضمن تامین سلامت  برای جمعیت کشور، پاسخگوی آنها باشد.

    تولیت به معنی تعیین و تقویت قواعد اجرایی و ارائه جهت گیری ها و راهبردها برای تمامی نقش آفرینان این بخش و پذیرش مسئولیت کلان و پاسخگویی در بالاترین سطح است که وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به نیابت از دولت این وظیفه را بر عهده دارد . تولیت در سه عملکرد سیاستگذاری (تعیین خط مشی و جهت گیری کلان نظام سلامت) ، حاکمیت درون بخشی (بکارگیری همه تمهیدات  ممکن جهت تضمین اجرای سیاستهای اتخاذ شده) و رهبری بین بخشی (بکارگیری ابزارهای مشروع تاثیرگذاری بر بخش های دیگر در جهت دستیابی به اهداف و آرمان های نظام سلامت ) تجلی می یابد.

تامین منابع مالی در سه کارکرد جمع آوری منابع (فرآیندی است که طی آن نظام سلامت منابع خود را از طریق دولت ، خانوار ، کارفرما و کمکهای اهدایی ازمردم، سازمانهای غیردولتی، نهادهای خیریه و سازمانهای  بین المللی منابع مالی خود را تامین می نماید). تجمیع و مدیریت منابع (به گونه ای که ریسک پرداخت برای هزینه های سلامتی بوسیله تمامی افراد و نه توسط تک تک افراد در تامین منابع تحمل شود ) و خرید خدمات (فرآیندی  که طی آن منابع تجمیع شده جهت انجام مجموعه ای از مداخلات موثر در ارتقاء سلامتی افراد به ارائه کنندگان خدمات پرداخت  می شود).

ارائه خدمات در قالب ایحاد سازوکارهای مناسب برای  کنترل بیماری های واگیردار ، غیر واگیردار،  کنترل مخاطرات تهدید کننده سلامت (فقر، کمبود تغذیه ای پروتئین انرژی و ریز مغذی ها، روابط جنسی غیرایمن، روشهای غیر بهداشتی دفع فاضلاب و مواد زائد، دود ناشی از سوخت‌های جامد در محیطهای بسته ، پرفشاری خون، کلسترول بالا،، مصرف دخانیات و الکل، کمبود فعالیت فیزیکی، افزایش وزن و چاقی)،تامین وارتقای سلامت خانواده ،سلامت محیط و کار ، تحدید موالید، بازتوانی و نوتوانی است. این وظائف در حال حاضر در قالب چند دسته بزرگ ارائه می شوند:  

خدمات پیشگیری مشتمل بر تامین سلامت مادر و کودک ، بهداشت باروری و تنظیم خانواده، کنترل بیماری های واگیردار و غیر واگیر دار ،  بهداشت محیط ، بهداشت حرفه ای ، بهداشت روان ، بهداشت مدارس ، آموزش و ارتقای سلامت، بهداشت  دهان و دندان و بهبود تغذیه

خدمات بالینی  مشتمل بر تشخیص، مراقبت، مدیریت و درمان

 بازتوانی و نوتوانی

 پاسخگویی به خطرات و بلایا در کشور

سرمایه گذاری در تولید منابع انسانی و فیزیکی : تامین و تربیت نیروی انسانی ماهر و متخصص در گروه بهداشتی و  پزشکی بر عهده دانشگاههای علوم پزشکی گذاشته شده است . از آنجائیکه عملکرد مطلوب نظام سلامت در تمام جنبه ها از قبیل خدمات بهداشتی و درمانی ، پژوهش ، مدیریت و رهبری و آموزش به طور کامل به دانش ، مهارت ها و توانائیهای فارغ التحصیلان دانشگاههای علوم پزشکی بستگی دارد . سرمایه گذاری در          پژوهش ، ساختمان و تجهیزات و تدارک دارو و ملزومات پزشکی نیز از جمله کارکرد های نظام سلامت در این زمینه می باشد.

وظایف قانونی بهداشت ودرمان  در پیوست شماره 1 آمده است.

2-1) ویژگیها :

          سلامت برابر با تعریف عبارت از رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی است . تامین سلامت مردم از لحاظ جنبه های اقتصادی، اجتماعی، روانشناختی وسیاسی قابل بررسی و تبیین است. انسان از دیدگاه تئوری سرمایه انسانی محوراصلی توسعه پایدار است و سلامت به عنوان عامل مهمی در رشد اقتصاد ملی شناخته می شود. در واقع کالای سلامت، بازار سلامت و نگرش جامعه در باره سلامت  دارای خصوصیاتی  است که به  آن  در جوامع انسانی جایگاه و ارزش ویژه ای بخشیده است. 

پاره ای از ویژگیهای  اجتماعی منحصر به فرد سلامت(بهداشت ودرمان)  عبارتند از:

حقی است همگانی و برابر  که  نتیجه آن تامین طولانی ترین عمر ممکن توام با سلامتی ، زندگی با کیفیت وعاری از معلولیت و ناتوانی برای کل احاد جامعه است. 

برخورداری از آن برای تمام سنین و گروه های اجتماعی با هر میزان درآمد باید در دسترس و قابل استفاده باشد(عدالت در بهره مندی از خدمات وتامین مالی)

خطر و زیان  ناشی از بیماری ، فقط به فرد و خانواده وی مربوط نمی شود و اثر آن به جامعه  محلی ، ملی و بین المللی  نیز بر می گردد.(ایدز، سارس، جنون گاوی، آنفلوانزای مرغی، مالاریا، سل، وبا، .......)

عوامل اثرگذار بر سلامت ویژگی های چند بخشی  داشته و آثار دگرگونی سیمای سلامت (Epidemiological & Demographical transition) در کشور اثر این عوامل را تشدید می کند .همچنین عواملی مانند فقر و خشونت، صنعتی شدن ، تغییر شیوه زندگی ، آلودگی محیط زیست ، تغییر عادت ها  ،  حوادث و  سوانح جاده ای، ، استرس و ...) بر این عوامل اثر هم افزایی دارد .

منافع حاصل از خدمات سلامت و اثر بخشی آن نقش بزرگی  در خارج از بخش سلامت دارد.

خدمات سلامت به عنوان  کالایی عمومی(Public good)  از طرف دولت ها حمایت و ضمانت می شود و تامین آن جزء وظایف حاکمیت است.

ارائه خدمات سلامت به علت دگرگونی سیمای سلامت و توسعه علوم و فنآوری های جدید روز به روز پیچیده تر و گرانتر می شود.

با این وجود خدمات سلامت را به دلایل زیر نمی توان مثل بسیاری از کالاها و خدمات  فقط به دست بازار آزاد سپرد:

پیش شرط های استقرار بازار آزاد و عملکرد مفید آن عبارتند از: رقابت پذیری، حاکمیت مشتری، آزادی در انتخاب، جریان آزاد اطلاعات و آگاهی مشتری، تصمیم گیری عقلایی، همگونی محصول، بازار کامل. به دلیل جنبه های ویژه بازار سلامت اجرای پیش شرط های فوق به علل زیر مشکل و در برخی موارد ناممکن است :

بخش عمده ا ی از خدمات سلامت کالای عمومی است ، جنبه همگانی دارد و رقابت ناپذیر است.

 حیاتی بودن خدمات سلامت و در نتیجه عدم حساسیت به تغییرات قیمت قدرت تصمیم گیری را در بسیاری موارد از فرد می گیرد و به این دلیل حاکمیت مشتری مخدوش می شود.

محدودیت واحدهای ارائه خدمات و حیاتی بودن خدمات سلامت می تواند باعث انحصار شود.

عدم تقارن در اطلاعات بهداشتی و پزشکی بین عرضه کننده و دریافت کننده خدمت، قدرت تصمیم گیری و آزادی در انتخاب را از دریافت کننده خدمت می گیرد.

حیاتی بودن خدمات سلامت و عدم تقارن اطلاعات بین ارائه دهنده و گیرنده خدمات  زمینه ایجاد تقاضای القایی(Induced demand) را فراهم می کند.

اثرات خارجی(Externality) بطور گسترده‌ای در مراقبت های سلامت دیده میشوند.

شواهد عینی مبین وجود عدم اطمینان گسترده ای در این بخش است.

خدمات سلامتی ماهیت و کیفیت یکسانی ندارند و همگون نمی باشند.

با پدیده افزایش فزاینده هزینه های سلامتی مواجه هستیم.

حیاتی بودن خدمات سلامت، عدم تقارن اطلاعات، عدم اطمینان  و وضعیت انحصاری در ارائه آنها، رقابت پذیری، آزادی در انتخاب و حاکمیت مشتری را بطور اساسی مخدوش می کند. نامتقارن بودن اطلاعات و تقاضای القایی بر آگاهی مشتری  و تصمیم گیری عقلایی او تاثیر جدی دارد. اثرات خارجی و نا همگونی خدمات  بترتیب  بازار ناکامل  و محصول ناهمگون ایجاد می کنند، و همچنین افزایش فزاینده هزینه های سلامتی آزادی در انتخاب و تصمیم گیری عقلایی مشتری را تحت تاثیر قرار می دهد، لذا با توجه به عوامل فوق در ارائه خدمات سلامت با  پدیده "  شکست بازارMarket failure) (" مواجه هستیم.

      از دیدگاه اجتماعی  و سیاسی  سلامت  حقی همگانی  تلقی می گردد و خدمات سلامتی بنا به ماهیتی که دارند باید به طور پیوسته و با حمایت حاکمیت ارائه شوند. بسیاری از بیماریها واگیر دارند و بر سلامتی سایر افراد تاثیر می گذارند.  بسیاری از رفتارها نیز برای سایر افراد جامعه خطر دارند.دراین مخاطرات عدم اطمینان بسیاری از باب نوع آسیب، هزینه و فرد مبتلا وجود دارد و در صورت ابتلا  تحمل این هزینه ها برای فقرا  اسفبار است. 

          نظریه های اقتصادی، حوزه های متفاوتی را برای مداخله دولت در بخش سلامت معرفی می‌کند. این حوزه‌‌ها شامل اطمینان یافتن از تولید کالای عمومی ، ‌اصلاح یا تعدیل شرایط شکست بازار در بیمه‌های درمانی ، تنظیم قیمتها، تامین منابع کافی از طریق روشهای عادلانه ( بیمه اجتماعی یا تامین مالی دولتی) و اعطای یارانه به مصرف کنندگان درجهت برابری در دسترسی به بسته خدمات پایه می باشد.

      مداخله مناسب در این حوزه‌ها ، می‌تواند متضمن یک یا چند نتیجه‌ای باشد که مردم توقع تأمین آنها را از سوی نظام سلامت دارند. سلامتی مناسب ، هزینه‌های پایین ، رضایتمندی مصرف کنندگان و برابری هم از نظر دسترسی به خدمات سلامتی و هم از نظر تحمل بار مالی خرید خدمات. در واقع جهت گیری اصلی در اصلاح نظام سلامت از دیدگاه اقتصادی، اجتماعی و سیاسی، عدالت اجتماعی و رفع تبعیض در دسترسی به خدمات سلامتی برای آحاد مردم وتضمین تامین مالی به لحاظ بهره مندی برای گروه های آسیب پذیر بویژه .فقرا است.  

3-1) ساختار کلی :

     به منظور تحقق ماموریت و اهداف نظام سلامت و در راستای اجرای تکالیف قانونی ، با توجه به چهار کارکرد اصلی آن در حال حاضر ساختار زیر درکشور وجود دارد:

      وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به نمایندگی از دولت مسئولیت تولیت سلامت را بر عهده دارد. مسئولیت اجرائی آن در سطح استان به دانشگاه‌ها و دانشکده های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی واگذار شده است. اخیرا در راستای تقویت تولیت و اصلاح نظام سلامت در  کشور  شورای عالی سلامت به ریاست رئیس جمهور و معادل آن در استان به ریاست استاندار تشکیل شده است. وظیفه خطیر و مهم دیگری که از نقش های حاکمیتی نظام سلامت است، نظارت بر اجرای صحیح قوانین و مقررات است. در حال حاضر واحدهای محیطی هر دو وظیفه اجرا و نظارت را بر عهده دارند.

1.            تامین منابع مالی  در حوزه مراقبت های اولیه بهداشتی از محل منابع عمومی توسط دولت انجام میگردد، در بیمارستانها بخشی از منابع مالی توسط دولت از محل منابع عمومی و بقیه بصورت فروش خدمات به سازمان های بیمه گر  و  افراد تامین میگردد. سهم بخش بهداشت و درمان از هزینه های ناخالص داخلی د ر 3 دهه گذشته  روند کاهشی داشته است بطوری که از 2/5% در دهه 60 به 51/4% در دهه 70  رسیده است .در سال 1380 این رقم برابر با نسبت دهه 60 شده است ،در صورتی که  روند هزینه ها در دهه های گذشته بخصوص از سال 1360 به بعد نشان دهنده کاهش سهم بخش عمومی در هزینه ها و افزایش اجباری مشارکت خانوار در هزینه های بهداشتی و درمانی بوده است و این در حالیست که هزینه های بخش بهداشت ودرمان نسبت به سال 1350 در حدود 1000 برابر رشد داشته است.

       در خرید خدمات درمانی سرپایی سازمان های بیمه گر پایه نقش عمده ای دارند و به روش پرداخت موردی و کارانه از پزشکان و روش کارانه از موسسات تشخیصی و داروخانه ها خرید خدمت می کنند. در خرید خدمات درمانی سرپایی در مراکز دولتی پرداخت به پزشکان بر اساس حقوق و درصدی از کارانه است. در بخش بستری خرید خدمات در برخی موارد به صورت موردی است ولی در بیشتر موارد به صورت ترکیبی از پرداخت روزانه و کارانه است. در مراکز بستری دولتی پرداخت به پزشکان بر اساس حقوق و درصدی از کارانه است و پرسنل حقوق و مقدار ثابتی به شکل پاداش دریافت می کنند.

 باید توجه داشت که پرداخت فرانشیز توسط بیمه شدگان در بخش بستری 10% و در بخش سرپایی 50-30% است . البته پرداخت های غیررسمی نیز وجود دارد. در سال 1381 ،46% از کل منابع مالی بخش از طریق دولت و یا نهادهای عمومی (سازمان های بیمه پایه ) تامین می شود و پرداخت مستقیم از جیب توسط مردم 54% بوده است. شاخص مشارکت عادلانه مردم در تامین منابع مالی 83/ 0است (رتبه 112 در بین کشورها). نکته اساسی و قابل تامل دیگر اینست که 5/3 درصد افراد یا خانوار ها به علت مخارج سلامتی دچار هزینه های خانمان سوز (Catastrophic health expenditure) می شوند .39 درصد از بستری شدگان در بیمارستانها مشمول این وضعیت هستند.

       ارائه خدمات در بخش سلامت مانند سایر بخشها شامل بخشهای دولتی (وابسته  و غیر وابسته به وزارت بهداشت)، تعاونی و خصوصی است که هر کدام سهم خاصی در ارائه و تامین خدمات ایفا میکنند. در سال 1381بخش خصوصی 66% از بار مراجعه سرپایی و 18% از بار بستری و بخش دولتی 34% از بار مراجعه سرپایی و 82% از بار بستری را تقبل کرده است .درصورتی که بخش خصوصی 69% و بخش دولتی 31% درصد از هزینه های جاری بازار سلامت را دریافت می کنند . ساختارادغام یافته خدمات سلامتی درکشور را می توان به چهار سطح طبقه بندی کرد:

خدمات پیشگیری یا مراقبت های اولیه بهداشتی که در سطح گسترده ای عمدتاً توسط  شبکه  بهداشتی و درمانی دولتی در شهر و روستا به طور رایگان ارائه می گردد. 

خدمات درمانی سرپایی عمومی و تخصصی که  توسط  مراکز دولتی و خصوصی ارائه می گردد.

خدمات درمانی بستری که در این گروه علاوه بر وزارت بهداشت، سازمان تامین اجتماعی و سایر نهادهای دولتی (ارتش، شرکت نفت و....)، بخش خصوصی وتعاونی نیز نقش قابل توجهی دارند.

خدمات توانبخشی توسط  مراکز دولتی و خصوصی ارائه می گردد.

وظیفه سیاستگذاری ، برنامه ریزی برای تامین و ارتقای سلامتی و تضمین کفایت عادلانه ارائه خدمات بهداشتی درمانی و نظارت بر کیفیت آنها را بعهده دارد . این وظیفه را از طریق 40 مرکز بهداشت دانشگاه 303 مرکز بهداشت شهرستان،2191 مرکز بهداشتی درمانی شهری و2321 مرکز بهداشتی د رمانی روستایی 1387 پایگاه بهداشتی و 16560 خانه بهداشت به انجام میرساند. در حال حاضر 907 بیمارستان در سطح کشور وجود دارد که 733 واحد آن فعال است،   ( سهم بخش دولتی67 % بخش خصوصی 16%، بخش تامین اجتماعی 8  درصد،خیریه 4% درصد و  سایر سازمانها 5 درصد)که در کشور خدما ت بستری را ارائه می دهند. 

     تولید منابع: آموزش نیروهای پزشکی و بهداشتی برعهده دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی میباشد البته دانشگاه آزاد اسلامی نقش قابل توجهی دراین امر دارد و برخی نهادهای دولتی نیز به تربیت  این نیروها مشغولند. تعداد 40 دانشگاه علوم پزشکی و 187 دانشکده در 28 استان وجود دارد که 29% آن در رشته پرستاری و مامایی، 19% پزشکی و 12% بهداشت و پیراپزشکی است. از 11521 عضو هئیت علمی دانشگاههای علوم پزشکی کشور وابسته و غیر وابسته به وزارت بهداشت 2،8% استاد، 7.6% دانشیار، 55.4% استادیار، 33.3% مربی هستند. نسبت دانشجو به استاد 06/9 به یک می باشد.

       در کل کشور درسال 1380تعداد پزشکان 72792 نفر (بازای هر 889 نفر یک پزشک) ، تعداد دندان پزشکان13512 نفر (بازای هر 4791 نفر یک دندان پزشک) ، تعداد داروسازان 10820 (بازای هر 5983 نفر یک داروساز)،بوده است. 

     تحقیقات بنیادی، توسعه ای و کاربردی و تولید اطلاعات توسط مراکز علمی _ پژوهشی وابسته به وزارتخانه و کلیه واحدهای ستادی آن با حضور 9000 پژوهشگر و بودجه ای بالغ بر 5/35 میلیارد تومان(5/2 درصد کل بودجه دستگاه) انجام می گیرد و دبیرخانه های تحقیقات کاربردی در معاونت های وزارت بهداشت امر مدیریت، هدایت، هماهنگی و حمایت از اجرای طرح ها و کاربردی کردن نتایج آنها را بر عهده دارند.بدیهی است وظیفه معاونت تحقیقات و فنآوری وزارت متبوع تدوین سیاست های پژوهشی و ارزیابی کل نظام تحقیقات بخش سلامت است.

     مسئولیت کفایت تامین ، نظارت بر تولید ، واردات و صادرات دارو و همچنین نظارت بر ایمنی تولیدات مواد غذایی، آرایشی و بهداشتی بر عهده معاونت غذا و دارو می باشد با فعالیت بیش از 55 شرکت کوچک و بزرگ تولید‌کننده دارو حدود 97% داروهای مورد نیاز در کشور تولید و 3% باقیمانده  نیز از طریق 50 شرکت وارد کننده خصوصی و 4 شرکت متعلق به دولت و یا نهادهای عمومی تامین می‌گردد.

    36 مرکز اطلاع رسانی دارو نیز اطلاعات مورد نیاز در خصوص نحوه تامین دارو و سئوالات مربوط به داروها را پاسخگو می باشند . سلامت دارو و مواد غذایی، آرایشی و بهداشتی با فعالیت کارشناسان 40 آزمایشگاه کنترل در کشور مورد نظارت و کنترل قرار می گیرد. مرکز ثبت عوارض ناخواسته داروها (ADR) مسئولیت نظارت بر ایمنی داروهای مصرفی را عهده داشته و مطابق اطلاعات دریافتی در خصوص بروز عوارض ناشی از داروها ضمن بررسی موضوع نسبت به اطلاع رسانی لازم به گروه پزشکی اقدام می نماید.

       وظیفه تأمین و ارائه خدمات ستادی ‌ تخصصی برای برنامه‌ریزی، ساماندهی و هماهنگی و نظارت و هدایت و انسجام بخشی امر تولید، واردات، صادرات و خدمات تجهیزات پزشکی به عهده مرکز مدیریت و هماهنگی امور بازرگانی ( سازمان توسعه فنی و اقتصادی لوازم و تجهیزات پزشکی، دندانپزشکی و آزمایشگاهی کشور ) می‌باشد. در حال حاضر با فعالیت بیش از 400 واحد فعال در زمینه تولید لوازم و تجهیزات پزشکی حدود 70% از اقلام مصرفی و سرمایه‌ای پزشکی از نظر تنوع اقلام و بیش از 90% مواد، ملزومات و تجهیزات دندانپزشکی در داخل کشور تولید شده و در اختیار مراکز درمانی قرار می‌گیرد. حمایت از تولید و اتخاذ و اجرای سیاست‌های واقع بینانه در امر واردات تجهیزات پزشکی  سبب صرفه جویی ارزی سالانه بیش از میلیونها دلار  شده است.

        تامین فضای فیزیکی در حوزه مراقبت های اولیه بهداشتی توسط دولت انجام میگردد. بیشتر بیمارستانها توسط دولت و یا نهادهای عمومی احداث می شود و بخش خصوصی، خیریه و تعاونی نقش کمی دارند. 33% بیمارستانها فعالیت آموزشی درمانی دارند. کل تخت های ثابت 111552 و کل تخت های فعال 87454 عدد است. تعداد واحدهای بهداشتی- درمانی 7534 عدد است، تعداد آزمایشگاهها 3945 (38.15 درصد خصوصی و  49.1 درصد دولتی و 5.75 درصد تامین اجتماعی و 2.97 درصد خیریه و 4 درصد سایر) و پرتو نگاری ها 1901 (46.92 درصد خصوصی و 35.82 درصد دولتی و 7.31 درصد تامین اجتماعی و 4.31 درصد خیریه و 5.63 درصد سایر) و داروخانه ها 5953  (90.73 درصد خصوصی و  5.83 درصد دولتی و 0.89 درصد تامین اجتماعی و 0.87 درصد خیریه و 1.68 درصد سایر)و مراکز توانبخشی 867 (59.56 درصد خصوصی و  13.44 درصد دولتی و 21 درصد سایر) و مراکز اورژانس 115 نیز 534 عدد است. در صورتیکه در خدمات درمانی سرپایی بخش خصوصی نقش عمده ای دارد.

2)وضعیت بخش دررابطه با سند چشم‌انداز وسیاستهای کلی ومضامین دوازده ‌گانه برنامه چهارم توسعه:

1-2) وضعیت بخش در رابطه با سند چشم‌انداز  و  سیاستهای کلی برنامه چهارم توسعه :

« تلاش درجهت تحقق عدالت اجتماعی و ایجاد فرصتهای برابر و ارتقای سطح شاخصهایی از قبیل آموزش ،   سلامت ، تأمین غذا ، افزایش درآمد سرانه و مبارزه با فساد »‌ (سند چشم‌انداز و بند 12 سیاستهای کلی برنامه چهارم توسعه)

دراین خصوص بخش بهداشت و درمان باتوجه به راهبردهای ذیل نقش ویژه‌ای در توسعه پایدار ، سلامت افراد و امنیت غذایی برعهده دارد:

تأمین ، حفظ و ارتقای سلامت افراد و جامعه

اصلاح ساختار نظام سلامتی جامعه در راستای ایجاد یک نظام پاسخگو برای ارائه خدمات سلامتی به آحاد مردم

 عادلانه ساختن دریافت خدمات سلامت برای آحاد جامعه

مشارکت عادلانه مردم در تأمین هزینه‌‌های بخش سلامت  

ارتقای امنیت غذا و تغذیه

« آمایش سرزمین مبتنی بر اصول ذیل : (سند چشم‌انداز و بند 19 سیاستهای کلی برنامه چهارم توسعه)

ملاحظات امنیتی و دفاعی

کارآیی و بازدهی اقتصادی

وحدت و یکپارچگی سرزمین

گسترش عدالت اجتماعی و تعادلهای منطقه‌ای

حفاظت محیط زیست و احیای منابع طبیعی

حفظ هویت اسلامی ، ایرانی و حراست از میراث فرهنگی

تسهیل و تنظیم روابط دورنی و بیرونی اقتصاد کشور

رفع محرومیتها ، خصوصاً در مناطق روستایی کشور

این سیاست کلی با اتخاذ سیاستهای زیر دربخش بهداشت و درمان پیگیری خواهد شد:

 - ساماندهی نظام ارایه خدمات با تاکید بر سطح بندی و نظام ارجاع برای جمعیت تعریف شده

ساماندهی مدیریت لوازم و تجهیزات پزشکی، دندانپزشکی و آزمایشگاهی کشور با تأکید بر طرح سطح‌بندی

 -پوشش فراگیر و الزامی بیمه سلامت برای آحاد جمعیت مقیم (موقت و دایم) در پهنه جغرافیایی کشور

« ‌تأمین امنیت غذایی کشور با تکیه بر تولید از منابع داخلی و تأکید بر خودکفایی در تولید محصولات اساسی کشاورزی »(سند چشم‌انداز و بند 38 سیاستهای کلی برنامه چهارم توسعه)

 این سیاست کلی با اتخاذ سیاستهای ذیل دربخش سلامت  پیگیری خواهد شد:

توجه به تحقق امنیت غذایی و سلامت تغذیه ای جامعه در سیاست های کلان اقتصادی

 افزایش رشد کمی و ارتقای کیفی تولیدات کشاورزی به منظور تامین سبد مطلوب غذایی در راستای توسعه پایدار

 هدفمند نمودن یارانه ها به منظور دستیابی به سبد مطلوب غذایی و رفع سوء تغذیه خانوارهای کم درآمد

 ارتقای سلامت و ایمنی مواد غذایی در کلیه مراحل از تولید تا مصرف

 حفاظت ‌ازمنابع آب و خاک و بهره برداری مناسب از آنها در جهت تامین مواد غذایی

 ارتقای فرهنگ و دانش غذا و تغذیه در کشور

 تامین  و کنترل ریز مغذی ها

 پایش مستمر امنیت غذا و تغذیه درکشور

 تدوین نظام جامع کاهش ضایعات مواد غذایی (تولید ، فرآوری ، توزیع و بازیافت)

 حمایت از برنامه ترویج تغذیه با شیرمادربمنظورحفظ وارتقای سلامت کودک ومادر

 ارتقای بهداشت دام ، فرآورده های دامی و اماکن دامی

 تولید ، نگهداری ، حمل و مصرف مناسب کود ، سموم و آلاینده های محیطی جهت مراقبت از سلامت آب آشامیدنی و غذا

2-2 ) وضعیت بخش در رابطه با مضامین دوازده‌گانه  برنامه چهارم توسعه :     

بخش سلامت مضامین دوازده‌گانه را با اتخاذ سیاستها و راهبردهای ذیل پیگیری خواهد کرد:

رشد اقتصادی سریع ، مستمر و پادار

فراهم‌شدن شرایط برای جذب سرمایه‌های داخلی و خارجی در توسعه فعالیت‌های‌ بخش

ایجاد فضای مناسب برای سرمایه گذاری بخش خصوصی و تعاونی

فراهم شدن دسترسی کلیه مراکز علمی ، تحقیقاتی به پایگاههای اطلاع‌رسانی داخلی و خارجی

ایجاد شرایط مناسب برای ارتقای بهره‌وری دربخش

 ایجاد روابط منطقی بین نیازهای بازار کار و نظام آموزشی کشور توسعه و ارتقای سطح استاندارد های ملی و افزایش مستمر کیفیت محصولات

استقرار نظام شایسته گرایی در استخدام،‌انتصاب و ارتقای منابع انسانی

ایجاد ارتباط منطقی بین دستمزدها و کارآیی نیروی کار

ایجاد شرایط مناسب برای صادرات کالا و خدمات تندرستی  به منظور افزایش سهم کشور در تجارت منطقه ای وفرامنطقه ای

توسعه مبتنی بر دانایی

ایجاد زیر ساختهای لازم و توسعه نهادهای حمایتی حوزه فناوری نظیر نهادهای مای خطر پذیر، پارکها و مراکز رشد علم و فناوری، شرکتهای توسعه فناوری به منظور تجاری سازی دستاوردهای پژوهش

دسترسی عموم مردم و همچنین مراکز علمی و تحقیقاتی به پایگاههای اطلاع‌رسانی داخلی و خارجی

 توجه جدی به امر پژوهش و تحقیقات کاربردی

طراحی و عملیاتی‌سازی نظام جامع اطلاعات دربخش سلامت

تربیت نیروهای انسانی درسطوح تخصصی و فوق‌تخصصی

 گسترش و ایجاد زیرساختارهای لازم به منظور ارتقاء کیفیت، نوآوری، جذب و توسعه فن‌آوری

تعامل فعال با اقتصاد جهانی

فراهم شدن شرایط صدور کالا و خدمات بهداشتی و پزشکی به تبع آن گسترش همکاری‌ها درسطوح منطقه‌ای و جهانی

فراهم ‌کردن زمینه‌های توسعه سرمایه‌گذاری خارجی در زمینه‌های دارو و تجهیزات و تولید خدمات بهداشتی و پزشکی

رقابت‌پذیر کردن اقتصاد

مشارکت بخش غیردولتی و رفع انحصارات در تولید خدمات و کالاهای پزشکی وبهداشتی

بهبود کیفیت کالا و خدمات بهداشتی و پزشکی و ارتقای بهره‌وری دربخش در تبادل اطلاعات

تمرکز زدایی در برنامه ریزی، مدیریت و هدایت فرایند توسعه استان با رعایت اصل کوچک سازی دولت

تاکید بر فرآیندهای ارزشیابی و نظارت بر روند تمرکز زدایی

ارتقای امنیت انسانی و عدالت اجتماعی

ساماندهی نظام ارائه خدمات با تأکید بر سطح‌بندی و نظام ارجاع برای جمعیت تعریف شده

ساماندهی مدیریت لوازم و تجهیزات پزشکی، دندانپزشکی،بهداشتی و آزمایشگاهی کشور با تأکید بر طرح سطح‌بندی

 پوشش فراگیر و الزامی بیمه سلامت برای آحاد جمعیت مقیم (موقت و دائمی) در پهنه جغرافیایی کشور

اولویت بخشیدن به ارتقای کیفیت زندگی افراد با نیازهای ویژه

طراحی و استقرار نظام جامع مدیریت خدمات درمانی با تأکید بر تخصیص بهینه منابع و درنظر گرفتن سطح‌بندی ، نظام ارجاع و …

تأمین منابع مالی مورد نیاز مراقبت‌های اولیه بهداشتی توسط دولت و ارائه سایرخدمات با مشارکت دولت ، بیمه‌ها و مردم

 ارتقای سطح بهداشت روان احاد جامعه

مشارکت عادلانه مردم در تأمین هزینه‌های بخش سلامت

پیشگیری و کاهش فقر و محرومیت

گسترش پوشش آموزش عمومی، بهداشت ، سلامت و رفع سوء مسکن یا به عبارت دیگر ارتقای کیفیت زندگی از طریق بهبود شاخص های توسعه انسانی که موجب، کاهش فقر قابلیتی می شوند.

اجرای برنامه های توانمند سازی برای جمعیت فعال واقع در سه دهک اول تا سوم درآمدی از طریق زیر:

اجرای برنامه‌های اصلاح رژیم غذایی خانوارهای زیر خط فقر به منظور رفع سوء تغذیه آنها

اعطای یارانه های هدفمند و تامین تسهیلات اجتماعی به اقشار فقر و کم درآمد

ارتقای کیفیت زندگی زنان از طریق بهبود وضعیت تغذیه و تامین بهداشت روانی زنان