تاریخچه رفتار درمانی
اگر بخواهیم تاریخچه رفتار درمانی را از لحاظ تاکیدی که بر رفتار و اصلاح آن می‌گذارد، بررسی کنیم، می‌توان گفت که این شیوه درمان به قدمت پیدایش تمدن است و اولین تلاشهایی که انسانها برای هدایت افراد همنوع خود و بهبود رفتار آنان انجام داده‌اند، نقطه آغازین آن است. اما به لحاظ علمی می‌توان گفت که رفتار درمانی به دنبال مکتب روانشناسی رفتارگرا بوجود آمده است و در واقع اصول و قوانین این مکتب روان شناسی کاربرد درمانی دارد.
پیدایش رفتارگرایی : روانشناسی پاولوف، واتسون و اسکینر
روانشناسی دراوایل قرن بیستم، با پیدایش مکتب فکری دیگری به نام رفتارگرایی، تغییرات چشمگیری یافت. رفتارگرایی با مردود دانستن تأکید بر ذهن خودآگاه و ناخودآگاه، به نسبت دیدگاه‌های نظری پیشین، تغییر عمده‌ای به حساب می‌آمد. رفتارگرایی با تأکید محض بر رفتار قابل مشاهده، جنبه علمی‌تری به روانشناسی بخشید.
نقطه شروع رفتارگرایی با کارهای ایوان پاولوف، فیزیولوژیست روسی، آغاز شد. پژوهش‌های پاولوف بر روی سیستم گوارش سگ‌ها به کشف فرایند «شرطی‌سازی کلاسیک» انجامید. پاولوف نشان داد که رفتارها از طریق تداعی مشروط، قابل یادگیری هستند. او همچنین نشان داد که این فرایند یادگیری برای ایجاد تداعی بین محرکهای محیطی و محرکهای طبیعی نیز قابل استفاده است.
یک روان‌شناس آمریکایی به نام جان واتسون، به سرعت به عنوان یکی از قویترین مبلّغان و طرفداران رفتارگرایی درآمد. او در مقاله «روانشناسی، آن‌گونه که یک رفتارگرا به آن می‌نگرد» که در سال 1913 منتشر کرد به تشریح اصول بنیادی این مکتب فکری جدید پرداخت و سپس در کتاب درسی خود به نام «رفتارگرایی»، تعریف زیر را برای آن ارائه کرد:
«رفتارگرایی، موضوع اصلی روانشناسی انسان را رفتار قابل مشاهده و قابل سنجش فرد می‌داند. رفتارگرایی ادعا می کند که ناخودآگاه نه مفهومی قابل تعریف است و نه قابل استفاده.»
تأثیر رفتارگرایی، بسیار چشمگیر بود و این مکتب فکری برای 50 سال تسلط خود را حفظ کرد. اسکینر با ارائه مفهوم «شرطی‌سازی عامل»، دیدگاه رفتارگرایی را توسعه بخشید. او در نظریه خود، تأثیرات تنبیه و تقویت بر رفتار انسان را نشان داد.
با وجودی که رفتارگرایی سرانجام جایگاه خود را در روانشناسی از دست داد امّا اصول اولیه روانشناسی رفتارگرا هنوز نیز به طور گسترده‌ای مورد استفاده است. روشهای درمانی مانند «اصلاح رفتاری» و «اقتصاد پته‌ای»( token economy ) برای کمک به کودکان در یادگیری مهارت‌های تازه و غلبه بر رفتارهای ناسازگارانه به کار گرفته می‌شود و شرطی‌سازی نیز در بسیاری وضعیت‌ها و شرایط، از آموزش گرفته تا تربیت اولاد، کاربرد دارد.
بر این اساس در تاریخچه رفتار درمانی دو دیدگاه عمده شرطی کردن فعال و شرطی کلاسیک پایه و اساس رفتار درمانی است. دیدگاه کلاسیک بیشتر بر یادگیریهای عاطفی تاکید دارد و کاربرد آن در روان درمانی اصطلاحا رفتار درمانی نامیده می‌شود. افرادی چون ولپه ، گلدشتاین ، لازاروس و سالتر از جمله کسانی هستند که در درمان بیشتر از اصول شرطی کردن کلاسیک استفاده کرده‌اند. از سوی دیگر کاربرد شرطی کردن فعال در روان درمانی را تغییر رفتار می‌نامند که افرادی نظیر بندورا ، لیندزلی و رابرت میگر از جمله کسانی هستند که از اصول شرطی کردن فعال برای تغییر رفتار استفاده کرده‌اند.
علاوه بر این دو دیدگاه نظریه یادگیری اجتماعی و یا یادگیریهای مبتنی بر مشاهده ، بخش مهم دیگری را در سابقه رفتار درمانی اشغال می‌کند. در این دیدگاه تقلید یا الگوسازی بخش عمده‌ای از رشد و تکوین شخصیت است و تعدادی از تکنیکهای رفتار درمانی بر اصول این نوع یادگیری استوارند. از سوی دیگر چون رفتار درمانی کاربرد نظریات روان شناسی یادگیری است، در درمان علاوه بر سه رشته فکری فوق از دیگر نظریات متعدد یادگیری نظیر تئوری هال ، تولمن و ... نیز در درمان تاثیر پذیرفته است.
مفاهیم بنیادی نظریه رفتار درمانی
شخصیت
رفتار درمانگران توجه چندانی به ارائه نظریه‌ای در زمینه شخصیت نداشته‌اند. آنان در درجه اول این فرض را پذیرفته‌اند که اکثر رفتارهای انسان آموخته شده است و بنابراین می‌توان با استفاده از اصول یادگیری ، رفتارها را تعدیل کرد یا کلا تغییر داد.
ماهیت انسان
در نظر رفتارگرایان و رفتار درمانگران ، انسان ذاتا نه خوب است و نه بد، بلکه یک ارگانیزم تجزیه گراست که استعداد بالقوه‌ای برای همه نوع رفتار دارد.
مفهوم اضطراب و بیماری روانی
رفتار درمانگران ، اضطراب را واکنشی می‌دانند که بر اساس قوانین یادگیری قابل توجیه است. در دیدگاه آنها بسیاری از حالات غیر عادی روانی ، پاسخهای شرطی هستند که به نحوی تقویت می‌شوند و ادامه می‌یابند.
هدف و انتظار از رفتار درمانی بیماری اضطراب
رفتار درمانی کاربرد اصول تجربی یادگیری برای تغییر رفتار ناسازگار و نامطلوب است. از این رو رفتار درمانگران دقیقا با این مساله مواجهند که مراجع چگونه فرا گرفته است، یا فرا می‌گیرد؟ چه عواملی یادگیری او را تقویت می‌کنند و تداوم می‌بخشند؟ و چگونه می‌توان فرایند یادگیری او را تغییر داد، تا چیزهای بهتری را جایگزین رفتارهای نامطلوب خویش کند؟ هدف اصلی درمان آن است که ارتباطهای نامطلوب میان محرک و پاسخ به نحو مطلوبی تغییر یابند. انتظار از رفتار درمانی ، در واقع تغییر رفتار نامطلوب است.
مراحل رفتار درمانی بیماری اضطراب
در شیوههای رفتاردرمانی مراحل مشخصی طی می‌شود:
شناسایی رفتاری که باید دگرگون شود.
بررسی و شناسایی شرائطی که رفتار را موجب شده‌اند.
شناخت عواملی که به نوعی موجبات ابقا و ادامه رفتار را فراهم می‌آورند.
تهیه و ارائه برنامه‌هایی به منظور دگرگون سازی و نیز یادگیری رفتارهای جدید.
تکنیکهای رفتار درمانی بیماری اضطراب
تکنیکهایی که روان درمانگر در فرایند رفتار درمانی از آنها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی فعال و کلاسیک و یادگیریهای اجتماعی مبتنی هستند و در مواردی ممکن است از اصول نظریات یادگیری دیگر نیز استفاده شود. اهم تکنیکهای رفتار درمانی در درمان اضطراب به قرار زیر است:
شرطی کردن : در این تکنیک رفتار درمانگر به تقویت رفتارهای مطلوب می‌پردازد.
خاموش کردن یا حذف رفتار : عبارت است از تضعیف تدریجی و یا حذف یک رفتار که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد.
آموزش شیوه متوقف کردن فکر : در این تکنیک به مراجع آموزش داده می‌شود، با استفاده از یک محرک قوی ، مثل داد زدن « متوقف کن » ، افکار اضطراب زا و مزاحم خود را متوقف کند.
آموزش اظهار وجود : آموزش اظهار وجود تکنیکی است که برای رفع اضطرابهای حادث از روابط اجتماعی متقابل افراد بکار برده می‌شود. مثلا اضطراب ناشی از عدم توانایی فرد در ارائه عقایدش به دوستانش و یا دیگران ، با این تکنیک به خوبی از بین می‌رود.
انزجار درمانی : این تکنیک همراه کردن یک محرک نامطبوع است، با رفتارهای ناسازگار و غیرعادی. در این تکنیک از محرکهای تنبیه کننده مثل داروها ، شوک الکتریکی ، تصاویر منزجر کننده و ... برای رفتارهایی مثل ترک عادت استفاده می‌شود.
حساسیت زدایی منظم : این تکنیک که بسیار پرکاربرد است، روش ایجاد آرامش عمیق عضلانی به فرد آموزش داده می‌شود سلسله مراتبی از محرکات اضطراب‌زا از ضعیف تا شدید به فرد ارائه می‌شود و بعد از رفع اضطراب بعد از هر محرک و ایجاد آرامش ، محرکات بعدی ارائه می‌شوند.
شکل دادن رفتار : در شکل دادن رفتار مشاور در صدد است تا رفتار مطلوبی را در مراجع ایجاد کند. برای این کار مشاور به تقویت رفتارهایی می‌پردازد که فقط شبیه رفتار مطلوب و مورد نظر است، اما در حال حاضر از خصائص رفتاری او نیستند. همین طور پاسخهایی که شباهت بیشتری با پاسخهای مطلوب دارند، تدریجا تقویت می‌شوند و پاسخهایی که کمتر شبیه هستند، بدون تقویت باقی می‌مانند. این رویه آنقدر ادامه می‌یابد، تا رفتار مورد نظر و دلخواه در فرد مراجع شکل بگیرد.
الگوسازی : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را با یک الگوی رفتاری مناسب مواجه می‌کند تا مراجع ، اعمال و رفتار الگوی مورد نظر را از راه تقلید بیاموزد. در این فرایند تقویت اعمال تقلید شده و تمرین و تکرار آنها به یادگیری خصیصه‌های رفتاری مورد نظر منجر می‌شود.
ایفای نقش : در این تکنیک رفتار درمانگر ، مراجع را به ایفای نقش معینی ترغیب می‌کند تا نوعی بصیرت نسبت به رفتار خود کسب کند و سعی کند رفتار آن نقش را به خود بگیرد.
تفسیر رفتارگرایانه هراس (اضطراب) یا فوبی
دکتر موللی « فوبی» را «ترس مرضی» ترجمه کرده است و «ترس» را اضطراب ترجمه کرده است.
یکی ار روشهای روان‌درمانی موفق در مقابله با هراس‌های بیمارگونه چون هراس از محیط بسته و آسانسور و یا هراس از هواپیما و مار، شیوههای مختلف «رفتاردرمانی» کلاسیک، کاربردی و یا ذهنی (شناختی) است. در نگاه مکاتب مختلف رفتاردرمانی، اصولاً سؤال اولیه این است که بیمار از «چه» هراس دارد. این مکتب علت این هراس را یا ناشی از حالت «شرطی شدن بیمار» به علت یک تجربه کابوس وار مانند گرفتاری چندساعته در آسانسور می‌داند؛ یا هراس از هواپیما و مار را ناشی از «یادگیری اجتماعی» و دیدن ترس افراد مورد اعتماد از این موضوعات و یادگیری هراس می‌بیند. یا هراس ناشی از ایجاد پیوندهای ذهنی میان موضوعات مختلف مانند یک امتحان و تصور شکست و بی‌آبرویی و ایجاد هراس از امتحان است. از این رو نیز این شیوه روان‌درمانی سعی می‌کند به انواع و اشکال مختلف، بر این حالت «شرطی شدن» و یا بر تصورات فاجعه‌‌آور و پیوندهای ذهنی ترس‌ساز چیره شود.
سه شیوه عمده این سیستم‌های روان‌درمانی به شرح ذیل است که البته به اشکال مختلف می‌تواند صورت گیرد. در حالت اول، شخص بیمار به همراه روان‌درمان‌گر به شکل یک دفعه و یا گام به گام با موضوع هراسناک مثل موش یا جمعیت روبه‌رو می‌شود تا بدین شکل هراس قدرتش را از دست بدهد.
در حالت دوم، به شیوه «عدم حساسیت سیستماتیک» و با تمرینات رفع هیجان و حساسیت، روان‌درمان به بیمار کمک می‌کند که هراس و اضطرابش را به کنترل خویش در آورد و سپس گام به گام به موضوع هراس‌انگیز نزدیک شود.
در حالت سوم و شیوه موفقیت‌آمیز «رفتارگرایی ذهنی» سعی می‌شود که ابتدا با گفت‌وگو موضوع هراس مشخص شود و سپس با تمرین‌های ذهنی هراس به کنترل شخص در آید. یا پیوند میان موضوع هراس مانند جمعیت و تصورات و حالات هراسناک چون لرزش، وحشت و تصورات وحشت‌انگیز شکسته شود.
یکی از شیوههای جالب این راه سوم، شیوه «عمل‌کرد پارادوکس» است. در این حالت، برای مثال به بیماری که از عنکبوت می‌ترسد، می‌گویند که خیال کند در تختش دراز کشیده است و ناگهان یک عنکبوت از بالا رو تنش می‌افتد. سپس یکی دیگر و باز هم یکی دیگر، تا جایی که تمام تخت و اطاقش را عنکبوت پر کند. به زبان ساده بیمار از لحظه‌ای به بعد به خود می‌گوید که «آب از سر گذشت، چه یک وجب و چه صد وجب» و کم‌کم حساسیتش را از دست می‌دهد. البته توجه به تحمل و توان بیمار در این زمینه امری مهم است.
شیوه رفتاردرمانی در درمان هراس (اضطراب) یا فوبی موفقیت زیادی نشان می‌دهد و در حالی که در درمان «ترس نامشخص» و بیماری‌هایی چون وسواس و وحشت‌زدگی مداوم یا مقطعی موفقیت روانکاوی بیشتر است. مشکل شیوه رفتاردرمانی این است که به علل ماهوی و «چرای» نهفته در پشت هراس‌ها نمی‌پردازد. چون این هراس‌ها می‌توانند در واقع بیان‌گر معضلات روانی و یا ارتباطی دیگری نیز باشند.
پس به ناچار بعد از مدتی بیمار می‌تواند به یک «هراس تازه» مبتلا شود و این دفعه از بلندی بترسد؛ زیرا مشکل اساسی‌اش حل نشده است. از این رو نیز بسیاری از روان‌درمان‌گرهای مدرن در واقع از یک شیوه چندسیستمی و ترکیبی استفاده می‌کنند و قدرت‌های مکاتب مختلف را به شیوه خویش با یکدیگر ترکیب می‌کنند.
تفسیر روان‌کاوانه ترس (اضطراب)
در نگاه فروید، هر ترس یا اضطرابی در واقع یک «آژیر خطر» است و به فرد نشان می‌دهد که در درونش احساسات و عواطف خطرناکی در حال سر باز زدن و نمایان شدن هستند که بهایش تنبیه توسط دیگران و اولیاء یا تنبیه درونی توسط اخلاق است۲. این تنبیه در ذهن کودک و یا بیمار به معنای تهدید به«کستراسیون» و لمس هراس‌های دوباره گره ادیپ در انسان است.
او دوباره احساس می‌کند که اگر به این اشتیاقات اروتیکی یا خشم‌آمیز خویش تن دهد، توسط محیط بیرون یا اخلاق درون تنبیه می‌شود و یا محکوم به از دست دادن عشق و احترام افراد بیرونی و یا تصاویر درونی پدر و مادر خویش است. از این رو «من» انسان با ایجاد حس ترس و اضطراب این احساسات را سرکوب می‌کند. اما سرکوب نهایی هیچ وقت ممکن نیست. مهم تبدیل این اشتیاقات به تمناهای سمبولیک اروتیک و خشمگینانه و در چهارچوب قانون و یا «نام پدر» است.
به این دلیل بیمار گرفتار به «وسواس تمیزی» مرتب می‌خواهد در واقع خشم و اشتیاقات ممنوعه خویش را پاک کند و مرتب حدس می‌کند که باز هم آنها حضور دارند، پس باید مرتب میز را پاک کند و یا دست‌هایش را بشورد. یا ناآگاهانه به کمک مکانیسم‌های دفاعی سعی در سرکوب کردن این احساسات می‌کند.
برای مثال در حالت وسواس مرتب با کمک مکانیسم دفاعی «توجیه عقلی» می‌خواهد به خود بگوید که وسواسش منطقی است. لکان در وسواس در واقع تلاش ناآگاهانه بیمار را می‌بیند که معتقد است تمنایش غیر قابل ارضاست و نمی‌تواند این اشتیاقات خویش را به تمناهای سمبولیک قابل ارضا مبدل سازد۳.
در حالت هراس و فوبی، این خطر درونی که بایستی پس زده شود، حالت برونی و واقعی می‌یابد و فرد هراس‌مند از مار و یا از محیط باز، در واقع ناآگاهانه در مار و محیط باز تبلور احساسات ترسناک خویش به دنبال قتل پدر یا رقیب و نیش زدن او و خطر سر باز زدن اشتیاقات اروتیکی خویش در محیط باز را می‌بیند.
از این رو موضوع ترسناک مثل مار هم نماد پدری است که به بیمار می‌گوید بایستی احساساتش را قانونمند و مرزدار سازد؛ وگرنه تنبیه می‌شود و هم میل خشم و اشتیاق اروتیکی اوست که می‌خواهد هر مرزی را بشکند و قانون و پدر را نیش زند و به اشتیاقات نارسیستی و اروتیکی خویش تن دهد. از این رو این هراس هم ترسناک است و هم هراس درنده است۴.