تحقیق مقاله اپیدمیولوژی

واژگان کلیدی

اصول اپیدمیولوژی، اپیدمیولوژی بیماری ها، مبانی بیماری‌ زایی

تعاریف اپیدمیولوژی

شما در کتاب های مختلف با تعاریف متعددی از  اپیدمیولوژی مواجه می‌شوید که شاید با نگاهی دقیق‌تر به کلمات کلیدی آنها بتوان تصویری جامع از این علم  را استنباط کرد. گرچه تمامی این تعاریف در اصول مشترک هستند اما با مراجعه به هرکدام می‌توان از منظری متفاوت با اصول و اهداف این علم آشنا شد. آنچه مورد موافقت همگان است این است که اپیدمیولوژی، پایه علم بهداشت عمومی است، و ریشه آن از کلمه یونانی اپی (Epi) به معنای بر یا روی، دموس (Demos) به معنای مردم و لوژی (Logy) یعنی مطالعه، برگرفته شده است. با توجه به تاریخ ارائه تعاریف مختلف اپیدمیولوژی قادر خواهیم بود تا حدودی به سیر تکوین و تکامل آنچه که امروزه به عنوان علم اپیدمیولوژی در جهان مطرح است  نیز پی ببریم. ابتدا به برخی از این تعاریف اشاره می‌شود:

تعاریف مختلف

·        بقراط حدود 2400 سال قبل اوّلین بار واژه اپیدمی را بکار برد و کاربرد  اپیدمیولوژی را در مطالعه اپیدمی بیماری های واگیر‏، مخاطرات محیطی و مسائل تغذیه ای نام برد.

·        اپیدمیولوژی رشته ای از علوم پزشکی است که همه گیری ها را بررسی می‌کند (پارکین 1873).

·        اپیدمیولوژی علم بررسی توزیع وضعیت سلامت، بیماری، و سایر مسائل مربوط به سلامتی انسان در ارتباط با سن، جنس، نژاد، وضعیت جغرافیایی، مذهب، آموزش، شغل، رفتار، زمان، مکان، شخص و غیره است (سوسر 1973).

·        اپیدمیولوژی علم بررسی فراوانی، الگوها، چگونگی علل، انتشار و کنترل بیماری ها در گروه های مردم است که شامل جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل منظم داده های مربوط به بیماری هاست (هنیکنز و بورینگ1987).

·        اپیدمیولوژی مطالعه سلامتی و بهداشت در جوامع انسانی است (تریس 1992).

·        اپیدمیولوژی یکی از علوم پایه پزشکی است که در مورد توزیع و عوامل تعیین کننده فراوانی بیماری ها در جوامع بشری بحث می‌کند (گرینبرگ و همکاران 1992).

·        اپیدمیولوژی تلاش هایی عمومی، سازمان یافته و هدفمند برای پیشگیری از بیماری ها و ارتقاء سلامت است و یا توصیف و تحلیل وجود بیماری ها در جامعه و کنترل عوامل مؤثر در وقوع بیماری ها است (بیگل هول و همکاران 1993).

·        اپیدمیولوژی یک روش تحقیقی برای جستجوی علّت یا منبع یک بیماری، ناتوانی، سندرم و یا وضعیت بد است (لیلین فلد و استولی 1994).

·        اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع و تعیین‌کننده های توزیع حالات و وقایع مربوط به سلامت در جمعیتی مشخص‏، و  بهره گیری از این مطالعه برای حل مشکلات بهداشتی است (جان لست 2000).

·        اپیدمیولوژی اندازه گیری عوامل خطرزایی است که در ایجاد، تأثیر و توزیع بیماری ها، ناتوانی و مرگ مؤثرند (برکمن و کوواچی 2000).

·        اپیدمیولوژی مطالعه توزیع، و اندازه گیری فراوانی بیماری ها در جوامع انسانی است (روتمن 2002).

·        اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی، علت، کنترل، و اندازه گیری فراوانی و توزیع بیماری، ناتوانی و مرگ در جوامع انسانی است (بوپال 2002).

·        اپیدمیولوژی مطالعه چگونگی توزیع بیماری ها در جمعیت و بررسی عواملی است که در این توزیع تاثیر می‌گذارد (گوردیس2004)

·        اپیدمیولوژی رشته ای پژوهشی است که با توزیع و تعیین کننده های بیماری در جوامع سروکار دارد  یا اپیدمیولوژی  مطالعه رخداد بیماری در جمعیت های انسانی است (فلچر 2005).

·        اپیدمیولوژی مطالعه وقایع مرتبط با سلامتی در جمعیت های تعریف شده است که شامل بررسی وضعیت های خاص و مواجهه ها و عوامل مربوط به میزبان است که در رخداد  بیماری ها سهیم هستند (مندل و همکاران 2005).

آن چه از تعاریف بالا می‌توان استنتاج کرد این است که اپیدمیولوژی:

استنتاج از تعاریف مختلف

    تأکید بر گروه دارد نه فرد.

 اپیدمیولوژی علم کمیت هاست  و با اندازه ها و اندازه گیری ها سروکار دارد.

   علم بررسی ارتباط ها، اختلاف ها، و تغییرات روند و الگوی سلامت و بیماری در جمعیت های انسانی است.

   علم بررسی تفاوت و مقایسه (Compare & Contrast) سلامتی و بیماری است.

   فقط به بیماری و ناتوانی توجه ندارد و سلامتی و مرگ هم در دامنه فعالیت هایش قرار دارد.

     به جنبه های مختلف پیشگیری توجه دارد.  

   هم  علم (Science)  است و هم عمل (Practice).

بنابراین عملکردهای اپیدمیولوژی شامل موارد ذیل است:

عملکردهای اپیدمیولوژی

1- بررسی عوامل بیماری‌زا، عوامل فیزیکی و عوامل محیطی که روی سلامتی اثر می‌گذارند تا با شناخت آنها بتوان از بیماری ها و مصدومیت ها پیشگیری کرد و سلامتی را ارتقاء بخشید.

2- بررسی عوامل یا علل مهم مؤثر بر رخداد بیماری ها، ناتوانی و مرگ، تا بتوان اولویت ها را به درستی شناسایی کرد.

3- مشخص کردن قسمت هایی از جمعیت که بیشتر از سایرین در معرض خطر بیماری، ناتوانی یا مرگ هستند.

4- طراحی و ارزیابی تأثیر برنامه ها و خدمات بهداشتی بر گسترش سلامتی در جمعیت.

مهمترین تلاش های تاریخی زیربنایی در توسعه علم اپیدمیولوژی:

- بقراط حکیم در 400 سال قبل از میلاد مسیح (ع) در کتاب در باره هواها، آب ها، و مکان ها (On Airs, Waters, and Places) که شامل 24 قسمت بود به نقش عوامل مرتبط با شیوه زندگی و عوامل محیط خارجی در ایجاد بیماری در انسان، اشاره کرد. وی را پدر علم بهداشت عمومی نیز می‌شناسند.

- ابداع قرنطینه (quarantine) در قرن چهاردهم توسط ونیزی ها که برای محافظت مردم از اپیدمی های طاعون انجام شد از تلاش های بسیار مهم بشر در عرصه اپیدمیولوژی بود. در آن زمان برای اطمینان  از عدم انتقال بیماری طاعون به ونیز ایتالیا به کشتی هایی که به آن جا می‌آمدند تا 40 روز اجازه ورود نمی‌دادند. ریشه قرنطینه از کلمات ایتالیایی quaranta giorni به معنای 40 روز گرفته شده است.

- در اوایل قرن هفدهم میلادی فرانسیس بیکن (F. Bacon,1561-1626)  دانشمند انگلیسی و همکاران او اصول تفکر، و نگرش منطقی و فلسفی اپیدمیولوژی را بنیان نهادند.

- جان گرانت (1620-1674 J Graunt,)  آمارهای مربوط به تولّد و مرگ در لندن را تحلیل کرد و  اندازه های بیماری را محاسبه نمود.

- جیمز لیند (J. Lind,1716 – 1794) جراح نیروی دریایی اسکاتلند، اوّلین کارآزمایی بالینی تجربی را در سال 1747 برای درمان اسکوربوت (کمبود ویتامین C) انجام داد. او با افزودن میوه تازه و مواد غذایی حاوی ویتامین C به رژیم غذایی دریانوردان انگلیسی، این بیماری را تحت کنترل درآورد.

- در سال 1839 میلادی ویلیام فار (W. Farr, 1807-1883) که در آن زمان رئیس اداره ثبت احوال انگلستان بود، سیستمی‌برای جمع‌آوری و خلاصه کردن داده های مربوط به علل مرگها در لندن بنا نهاد. گرچه فار، اوّلین کسی نبود که از علم آمار برای مشخص کردن علّت مرگ ها استفاده کرد (اوّلین فرد ویلیام هبردن W. Heberden در سال  1734 میلادی بود)، لکن او را به نام پدر علم آمار حیاتی می‌شناسند.

- جان اسنو (J Snow, 1813-1858 ) ازجمله برجسته ترین دانشمندانی است که در تاریخ اپیدمیولوژی وجود دارند. بنابراین وی را به عنوان پدر اپیدمیولوژی مدرن می‌شناسند. او در سال 1849 تا 1854 اوّلین مطالعه تحلیلی اپیدمیولوژی را در لندن با آزمودن فرضیه ای در خصوص بیماری وبا انجام داد و ازجمله اوّلین کسانی بود که فهمید ابتلاء به بیماری وبا در ارتباط با مصرف آب آلوده است و به اهمیّت و نقش بهداشت محیط در کنترل و پیشگیری از بیماری ها و کنترل اپیدمی ها پرداخت.

- در سال1920 گلدبرگر (J Goldberger, 1874-1929) دانشمند اتریشی مجارستانی در زمانی که بحران بیماری پلاگر جنوب امریکا را فرا گرفته بود، اوّلین مطالعه توصیفی در عرصه (Descriptive field study) را برای نشان دادن تاثیر عوامل تغذیه ای بر رخداد این بیماری در داوطلبین زندانی در می سی سی پی، انجام داد.

- در سال 1949 مطالعه فرامینگهام بعنوان اوّلین مطالعه همگروهی توسط موسسه ملّی قلب امریکا بر روی 5209 مرد وزن 30 تا 62 ساله ساکن شهر فرامینگهام، ایالت ماساچوست امریکا آغاز شد تا بتواند مهمترین عوامل خطرزا را در ارتباط با بیماری های عروق تاجی قلب شناسایی کند.

- ریچار دال(Richard Doll, 1912-2005)  و همکارانش در سال 1950 اوّلین مطالعه مورد شاهدی را بر روی تاثیر مصرف سیگار بر سرطان ریه انجام دادند. آنها دریافتند که در رخداد بیماری ها عواملی وجود دارند که الزاماً باعث بیماری نمی‌شوند بلکه شانس و احتمال بیماری را در گروهی که با آن عوامل مواجهه دارند افزایش می‌دهند که می‌توان به آنها عوامل خطرزا (Risk factor) گفت. تلاش های دال و همکارانش طی حدود 6 دهه باعث ایجاد و توسعه اپیدمیولوژی سرطان در جهان شد.

- در سال 1954 بزرگترین کارآزمایی در عرصه (Field trial) بر روی حدود یک میلیون کودک، که کارآیی واکسن فلج اطفال نوع تزریقی (Salk) را می‌آزمود انجام شد. حجم داده های حاصل از مطالعه تا زمان انجام این مطالعه بی‌سابقه بود.

- مانتل و هنزل در سال 1959 روش آماری موسوم به همین نام (Mantel-Haenszel Test) را برای تجزیه و تحلیل آماری داده های طبقه بندی شده مربوط به مطالعات مورد شاهدی را ارائه دادند.

- مک ماهون (Brian MacMahon) متولد 1923 در انگلستان، اوّلین کتاب مرجع (Text) اپیدمیولوژی تحت عنوان روش های اپیدمیولوژیک

(Epidemiologic Methods) را در سال 1960 منتشر کرد. او در این کتاب به صورت سیستماتیک بر روی طراحی مطالعه، کار کرد. این کتاب بعد ها با عنوان اپیدمیولوژی : مبانی و روش ها  (Epidemiology: Principles and Methods) نامیده شد.

- در سال 1964 کمیته مشورتی دخانیات و سلامتی جراحان عمومی امریکا (‏The US Surgeon General’s Advisory Committee on Smoking and Health )، معیار های ارزشیابی علّیّت را منتشر کرد.

- مطالعات سه جامعه در استانفورد و پروژه کارولینای شمالی طی سال های 1971-72 میلادی بعنوان اوّلین مطالعه مبتنی بر جامعه (Community-based) با هدف برنامه های پیشگیری از بیماری های قلبی  عروقی آغاز شد.

در اوایل دهه 1970 میلادی روش های جدید آماری مانند آنالیزLog-Linear  و Logistic  ارائه شد.

از دهه 1990 به بعد نیز در زمینه توسعه و به کارگیری روش های نوین بیولوژی مولکولی در اپیدمیولوژی تلاش های زیادی انجام شده است.

انواع اپیدمیولوژی

اپیدمیولوژی را می‌توان از منظرهای مختلف، طبقه بندی کرد. برخی آن را براساس رویکرد مطالعاتی اپیدمیولوژی به موضوعات مختلف مانند: اپیدمیولوژی تغذیه (Nutritional E.)، اپیدمیولوژی اجتماعی (Social E.)، اپیدمیولوژی محیط (Environmental E.)، اپیدمیولوژی شغلی یا حرفه ای (Occupational E.)، اپیدمیولوژی مولکولی (Molecular E.)، اپیدمیولوژی بالینی (Clinical E.) دسته بندی می‌کنند. برخی دیگر آن را به دو دسته کلّی اپیدمیولوژی بیماری های واگیر و اپیدمیولوژی بیماری های غیرواگیر طبقه بندی می‌نمایند و گروهی دیگر آن را از زاویه رویکرد خاص این علم به بیماری های مختلف (مانند اپیدمیولوژی سرطان، اپیدمیولوژی دیابت، اپیدمیولوژی حوادث، اپیدمیولوژی بلایا و مانند اینها) می‌بینند. گاهی نیز این علم را به اپیدمیولوژی روش شناختی (Methodologic E.). اپیدمیولوژی تحقیق (Research E.)، اپیدمیولوژی آمار زیستی (Biostatistics E.)، اپیدمیولوژی اقتصادی (Economic E.)، اپیدمیولوژی عملی یا کاربردی (Applied/Practical E.)، طبقه بندی می‌کنند.

یکی از متداولترین طبقه بندی ها براساس روش مطالعه و بررسی سلامت و بیماری است که البته هیچ کدام از آنها الزاماً منحصر به فرد نیستند. بر این اساس اپیدمیولوژی را به اپیدمیولوژی توصیفی (Descriptive)، تحلیلی  (Analytical)، گذشته نگر (Retrospective) آینده نگر  (Prospective)، تجربی  (Experimental)، و سرولوژی(Serological)  طبقه بندی می‌کنند.

در اپیدمیولوژی توصیفی، ویژگی های عامل بیماری‌ زا، گروهها و جمعیت های درگیر، و عوامل مرتبط محیطی توصیف می‌شوند و توزیع بیماری در ارتباط با زمان و مکان مشخص می‌شود. اپیدمیولوژی تحلیلی به علّت رخدادها، علّیّت و سبب شناسی، و تاثیر عوامل خطرزا می پردازد. اپیدمیولوژی گذشته نگر یا مورد - شاهدی با استناد به مستندات (یا مصاحبه با افراد بازمانده از بیماری) وجود یا عدم وجود (یا نسبت فراوانی) عوامل سبب‌ساز یا خطرزای بیماری را در افراد واجد بیماری با افراد فاقد بیماری مقایسه نماید. در اپیدمیولوژی آینده نگر ویژگی ها و اندازه های بیماری در جمعیت در طول زمان، پی‌گیری و بررسی می‌شوند. اپیدمیولوژی تجربی با استفاده از مدل های انسانی، یا حیوانی، مداخلات مختلف را می‌آزماید، جمعیت برای انجام یک کارآزمایی (Trial) برنامه ریزی شده بررسی می‌شود و اثرات روش تحت مطالعه با مقایسه پیامدهای آن (Outcomes) در گروه تحت تجربه (Treatment) با پیامدهای روشهای دیگر در گروه شاهد (Control) تعیین می‌شود. اپیدمیولوژی سرولوژی که شکل خاصی از اپیدمیولوژی مشاهده ای است از نمونه های خون (سرم خون) یک جمعیت تعریف شده در مطالعه استفاده می‌شود. 

اهداف و کاربرد های اپیدمیولوژی

 به طور کلّی پنج هدف به شرح زیر برای اپیدمیولوژی تدوین شده است:

1- مشخص کردن عوامل سبب‌ساز و علل بیماری ها و عوامل خطرزایی که میتوانند خطر افزایش بیماری را در یک فرد یا یک جمعیت، افزایش دهند. در صورتی که ما بتوانیم این علل و عوامل را به درستی شناسایی کنیم قادر خواهیم بود مواجهه با آنها را کاهش یا قطع کنیم و  در نتیجه برای پیشگیری مؤثر از بیماری ها برنامه ریزی کنیم.

2-  مشخص کردن وضعیت و اندازه بیماری ها در جامعه، و بار بیماری ها تا بتوان تسهیلات و نیازهای لازم برای کنترل و پیشگیری از آنها را تامین کرد.

3- مطالعه تاریخچه طبیعی و عوامل پیش آگهی بیماری ها. از آنجا که برخی بیماری ها بیش از سایرین وخیم‌تر، یا کشنده تر هستند  با تامین این هدف قادر خواهیم بود روش های مداخله ای موثرتر و واقعی‌تری برای کنترل یا پیشگیری از آنها اتخاذ کنیم.

4- ارزشیابی روش های حاضر و جدید درمانی و شیوه های مختلف خدمات و مراقبت های بهداشتی.

5- پایه گذاری و ایجاد روش ها، سیاستگذاری ها و تصمیم‌گیری های مناسب برای کنترل مخاطرات و عوامل خطرزا در محیط کار، و زندگی.

نیاز به اپیدمیولوژی در رشته های مختلف علوم پزشکی، روز به روز در حال گسترش است و به این سبب کاربرد های این رشته در آزمایشگاه ها، بیمارستان ها، مراکز بهداشتی درمانی، همینطور در حوزه های تحقیق، مدیریت و برنامه ریزی های بهداشتی، سیاست‌گذاری، تصمیم‌گیری و ارزیابی رو به افزایش است.

اپیدمیولوژی میتواند در زمینه های زیر مفید واقع شود:

ü     فهمیدن این که علل و عواملی که در ثبات بیماری در جمعیت ها چه هستند،

ü     پیشگیری و کنترل بیماری در جمعیت ها،

ü     هدایت و راهنمایی برنامه ریزی ها و سیاست‌گذاری های خدمات و مراقبت های بهداشتی

ü     کمک به مدیریت و مراقبت سلامت و بیماری افراد جامعه

 اپیدمیولوژی را میتوان به عنوان یک علم (Science)، عمل (Practice)، و یا یک هنر و مهارت (Craft) مورد بررسی قرار داد. مطالعات اپیدمیولوژی نیز با رویکرد های متنوع تلاش می‌کند که در سه عرصه فوق قدم بردارد.

 رویکرد های اپیدمیولوژی

·        آزمون تکنیک ها (Testing the techniques) مانند درستی اندازه گیری ها، توافق و چگونگی انجام سنجش ها، ابزارهای اندازه گیری، مشاهدات.

·        اندازه گیری بیماری ها (Counting disease) مانند تعیین فراوانی، و میزان های شیوع و بروز تولد، بیماری و مرگ و برآورد سایر نسبت های مربوط به رخداد های سلامتی و بیماری.

·        انجام مطالعات مربوط به تعیین اطلاعات، نگرش و رفتار جمعیت ها و گروه های جمعیتی در ارتباط با مسائل مربوط به سلامت و بیماری (KAP studies)

·        تعیین روابط علّیّتی شامل سبب شناسی، مشخص کردن عوامل خطرزا، و ارزیابی‌خطر

·        انجام و ارزیابی مداخلات و تجارب جدید در زمینه روش های درمانی، کنترل و پیشگیری، سیاستگذاری، اثربخشی هزینه، و مانند اینها.

·        بررسی مواجهه یافتگی با عوامل بیماری‌زا یا خطرزا (شامل تاثیرات مواجهه یافتگی، دوز، طول مدت، چگونگی، پیامد ها)

·        توصیف حقایق (مانند مطالعات مروری و مرور موارد)

·        مطالعه و بررسی بیماری های جدید، همه گیری ها

·        ارزیابی و ارزشیابی خدمات بهداشتی درمانی

·        غربالگری

·        مراقبت و پایش

براساس تعاریف و مفاهیم اپیدمیولوژی کاربرد های زیر را میتوان برای این علم خلاصه کرد:

خلاصه کاربردهای اپیدمیولوژی

     مطالعه و تحقیق براساس اصول روش شناسی پژوهش و آمار

    توصیف اندازه های سلامتی و بیماری در جمعیت ها و گروه های انسانی و توزیع وقایع مربوط به سلامت در ارتباط با زمان، مکان و شخص

     تعیین این که بیماری ها چرا؟ چگونه؟ چه زمانی؟ در چه مکان هایی؟ و در بیشتر چه گروههایی از جمعیت؟ رخ می‌دهند.

     تمرکز بر چرایی رخداد های مربوط به سلامتی و بیماری با توجه به نه تنها عوامل و علل زیستی، بلکه بررسی عوامل محیطی، رفتاری، و مانند اینها.

مدل های اکولوژیک در ارتباط با علّیّت بیماری ها