تعادل و اختلالات آن
مقدمه :
کنترل تعادل و وضعیت بدن در زندگی روزانه عملکرد پیچیده ای است که چندین ارگان گیرنده و مراکز عصبی را درگیر می کند. در واقع، بخش دهلیزی، بینایی و رفلکس گیرنده های حسی عمقی باید در تعادل بدن درگیر باشند. نقش برجسته ای از تعامل حسی در جهت یابی را می توان در جانوری نظیر هرمی سندا (مثل حلزون) مشاهده کرد. هرمی سندا این جانور بی مهره فقط از طریق گیرنده های دوسیستم بینایی و دهلیزی تعادل را برقرار می کنند.
سیگنال های آوران از گیرنده های نوری در چشم و از سلولهای موئی در استاتوسیت از طریق نورونهای واسطه در مجموعه گانگلیون مغزی جمع شده که در این منطقه نورونهای حرکتی در هر گانگلیون پایی عملکردی را کنترل می کند. تحریک نورونهای حرکتی باعث چرخش و حرکت پای حیوان در مسیر همانسویی شده که با چرخش حیوان به سمت نور ادامه می یابد.
بلوک دیاگرام بیانگر ساختار و تعادل حسی حرکتی در مغز انسان است. هر کدام از سیستم های حسی اولیه فراهم کنند، اطلاعات اولیه ای برای سیستم پردازش مرکزی هستند که درشروع این اطلاعات به یک پردازشگر مرکزی می رود که فراهم آورنده سیگنالهایی برای حرکات چشم و رفلکسهای وضعیتهای است. عملکرد کلی سیستم تحت کنترل تطبیق، به طریق مشابهی با سایر جنبه های عملکردی مغز و رفتار مرتبط است. پردازشگر تطبیقی، اطلاعات را از گیرنده های حسی متقاطع آمده از ارگانهای خاص که مسئول تعادلند، مثل حرکات چشم و یا کشش و حرکت مفاصل دریافت نموده حرکات چشمی را با بزرگ نمایی یا کوچک نمایی تطبیق می دهند. مکانیسم های تعدیل کننده یا سازگارکننده همچنین برای تعیین موقعیتهای جهت یابی همانند، نیاز به برقراری تعادل بعد از حرکت زانو، مفصل ران، شانه و یا همه با هم بسیار مفیطد و انتخاب کننده هستند. اهمتی بالینی این مکانیسم تطبیق هنگامی واضح تر می گردد که با بیماری برخورد کنیم که به هر دلیلی دچار ضایعات این سیستم شده است.
رفلکس های دهلیزی، بینایی و حس عمقی باید در مراکز عصبی یکپارچه شوند تا وضعیت طبیعی بدن بوجود آید.
سازماندهی رفلکس های وضعیتی :
اساس کنترل تونسیته در عضلات اسکلتی تنه و اندامها و حرکت عضلات اسکلتی، رفلکسهای میوتاکتیک یا رفکلس تاندون عمقی است. رفلکس های میوتاکتیک حاصل عضلاتی هستند که خلاف نیروی جاذبه عمل می کنند که تحت تأثیر مراکز تحریکی و مهاری فوق نخاعی هستند. (شکل 2 2)
در گربه ها دو مرکز اصلی تسهیل کننده (هسته های دهلیزی طرفی و تشکیلات مشبک فوقانی) و چهار مرکز اصلی مهاری وجود دارد (کورتکس مغزی، کانگلیوتهای قاعده ای، مخچه و تشکیلات مشبک تحتانی) ورودی تعادل که از مناطق مختلف مغزی وارد می شود، تعیین کننده میزان تونسیته عضلانی است که خلاف جهت جاذبه عمل می کنند، اگر یکی از آنها را مثلاً اثر مهاری کورتکس پیشانی و گانگلیون قاعده ای را در مغز حیوانی بگذارد و ارتباط مغز میانی و مغز فوقانی قطع شود وضعیت خامی در انقباض عضلانی که در خلاف جاذبه عمل می کنند بوجود می آید که باعث سفتی عضلات می شود.
سیستم وستیبول نقش مهمی را در افزایش میزان تونسیته عضلانی تا زمانی که تحریکاتی در گوش داخلی وجود دارد، انجام می دهد. ساختار گوش میانی یا هسته های وستیبولار طرفیِ طرف مقابل موجب کاهش تونسیته به صورت همانسویی می گردد که باعص تغییر ورودی به سلولهای شاخه قدامی در هسته های وستیبولار همانسویی می شود.
تمامی دانسته های مربوط به گوش در مورد نقش وستیبولار در تونسیته وضعیتی، حاصل مطالعه بر روی نمونه های حیوانی است. تونسیته بازکننده (در عضله) در گربه توسط تغییر وضعیت سر در فضا به خوبی مشخص می شود. تونسیته در حالتی که حیوان در وضعیت طاق باز (در حالتی که دهان در زاویه 95 بالاتر نسبت به افق باشد، وقتی رو به شکم قرار بگیرد و نیز هنگامی که سر به گونه ای باشد که دهان در زاویه 45 زیر افق قرار گیرد) می باشد. در وضعیت ماکزیمم یا حداکثر قرار می گیرد. وضعیت بینابینی در چرخش بدن حیوان نسبت به محور طولی و عرضی است و موجب ایجاد حالت تونسیته متوسط می گردد. اگر سر حیوان بالا باشد (بدون کشش گردن) کشش عضلات جلوی پا افزایش می یابد و کج کردن سر به سمت پایین موجب کاهش تونسیته کششی و جمع شدن عضلات جلوی پاها می گردد.
این رفلکسهای تونسیته گوش داخلی که بواسطه راههایی است که از اتولیتیک عبور می کند، در حیوان یا انسان سالم وجود ندارد. چون تحت تأثیر اثر مهاری مراکز بالای کورتکس قرار دارد. (شکل 22)
این رفلکس ها را می توان در نوزادان نارس و نیز در بزرگسالانی که ضایعه در ساقه مغز یا در مراکز عصبی بالاتر دارند، دید.
شرح حال بیمار مثلاً به عدم تعادل :
بیماران معمولاً از واژه گیجی برای توضیح حس عدم تعادل فقط در مواردی که ایستاده یا راه می رود و به احساس غیرطبیعی سر ربطی ندارد، استفاده می کنند.
واژه گیجی و عدم تعادل معمولاً مربوط به ضایعه ای مرتبط با ساختارهای مرکزی و محیطی وستیبولار است.
شدت این علائم به دنبال ضایعه وسستیبولار مربوطه و وابسته به چند عامل است:
1 وسعت ضایعه
2 یک طرف یا دوطرفه بودن ضایعه
3 سرعتی که کاهش در عملکرد روی می دهد.
در ضایعات وستیبولار یک طرفه یا دوطرفه ، عدم تعادل می تواند بدون احساس گیجی هم وجود داشته باشد.
بیمارانی که به کندی عملکرد وستیبولار خود را به صورت دوطرفه از دست می دهند. (مثلاً در اثر داروهای اتوتوکسیک) شکایت از گیجی ندارند اما نوساناتی همراه با حرکت سر و بی ثباتی، در حین راه رفتن دارند. (به علت کاهش رفلکس های دهلیزی چشمی و دهلیزی نخاعی) . اگر بیمار به کندی عملکرد وستیبولار خود را در یک طرف طی یک دوره چند ماهه تا یک ساله از دست بدهد، (به علت نورونیوم اکوستیک) علائم و نشانه ها ممکن است در حداقل سطح قرار بگیرد، این بیماران غالباً احساس تهوع، عدم تعادل و بی ثباتی را در حالت ایستاده بیان می کنند و ندرتاً از گیجی شاکی هستند.
از سوی دیگر کاهش ناگهانی در عملکرد یک طرفه وستیبولار یک رخداد بسیار ناخوشایند است. شکایت بیمار گیجی شدید، تهوع همراه با رنگ پریدگی، تعریق زیاد و استفراغ به صورت مکرر است (نیستاگموس خود به خودی، دید و بینایی را نیز درگیر می کند.) این علائم و نشانه ها قابل تغییرند، مکانیسم های جبران کننده و پروسه جبرانی آن معمولاً به طور سریع فعال می گردد. بعد از مدتی بیمار به عدم تعادل عادت کرده و طی پروسه هایی جبران سازی می کند که نیازمند سلامت سیستم بینایی و حس عمقی، در گردن و اندامها و حس کامل، در اندامهای تحتانی است، مسیرهای وستیبولار مرکزی یکپارچه عمل می کنند و تخریب در این نواحی کمتر بهبود می یابد. وضعیت کلی سلامتی بیمار قبل ازشروع عدم تعادل باید دقیقاً مورد بررسی قرار بگیرد.
بیشتر بیماری های سیستمیک می توانند با گیجی و عدم تعادل همراه باشند که این مسئله به علت درگیری نسبی کل سیستم های جهت یابی بدن یا به علت کاهش ظرفیت سیستم های در ارتباط با مواجهه اطلاعاتی از سیستم های جهت یابی است. باید تاریخچه دقیقی از داروهای مصرفی بیماری که شکایت از عدم تعادل دارد گرفته شود که نقش حیاتی دارد. داروهای اتوتوکسیک مثل آنتی بیوتیکهای آمینوگلیکوزیدها و سالسیلات باعث اختلال در راه رفتن و حفظ تعادل و اختلال در اسیلو بسیار می شود که به علت تخریب سیستم تعادلی است. داروهای ضد فشار خون می توانند باعث گیجی و عدم تعادل به دنبال ایستادن شوند که به علت افت فشار خون وضعیتی است الکل و فنیتوئین موجب عدم تعادل حاد برگشت پذیر می شوند ولی استفاده طولانی مدت باعث عدم تعادل غیرقابل برگشت به علت تخریب نورونهای مخچه می شوند. داروهای آرام بخش مثل پاربیتورات، بنزودپازپان و فنویتازین می توانند موجب گیجی و عدم تعادل شوند که بیمار آن را تیرگی شعور گزارش می کند. این حالت احتمالاً بدلیل افسردگی منتثری است که کل CNS را بویژه مراکزی که مربوط به درک حس می باشند را فرا می گیرد.
بیماری های روانی بطور معمول با گیجی و عدم تعادل همراه هستند. احساس جداشدگی از خود مثلاً فرد می گوید من بدنم را ترک کرده ام. بیماران روانی از کلماتی نظیر شناوربودن و تلوتلوخوردن برای توصیف حالات خود استفاده می کنند. آنها ممکن است به مواردی مثل احساس عدم تعادل همانند احساس سقوط از بلندی و تلوتلوخوردن و حتی به احساس چرخش در درون سر اشاره کنند که با سرگیجه متفاوت است. چرا که این حس با حرکت محیط ونیستاگموس همراه نیست. رخداد و دوره های گیجی و عدم تعادل می توانند در اثر مجموعه ای از تحریکات حسی بوجود آیند، مثل رانندگی روی یک تپه، قدم زدن روی یک سطح صاف و براق، نگاه کردن به یک قطار در حال حرکت و یا در مواردی نظیر موقعیتهای خاص اجتماعی مثل غذا خوردن در رستوران، خرید در یک فروشگاه بزرگ، گوش دادن یا مراجعه به پذیرش یک هتل، این نشانه ها می تواند بعد از یک دوره فشار روحی روانی، بروز کند به خصوص بعد از مرگ عزیزی یا بعد از یک بیماری سخت برای بیمار می تواند تا ماهها یا سالها ادامه یابد.
ارزیابی بالینی راه رفتن و تعادل :
تعادل و حفظ آن پروسه پیچیده ای است که نیازمند دریافت و درک متقابل سیگنالهای حسی در مراکز مختلف مغز بصورت دقیق و ظریف است. چون بخش های مختلفی در سیستم عصبی محیطی و مرکزی ممکن است باعث عدم تعادل فرد شوند، بررسی های بالینی برای تشخیص بیماری باید از نظر راه رفتن، ایستادن، هماهنگ ی حرکتی، رفلکس های تاندونی و سیستم حسی به خوبی انجام بگیرد.