تحقیق مقاله بررسی فراوانی مبتلایان به ضایعات رحم و سرویکس

مقدمه

ضایعات التهابی

سرویسیت مزمن

سرویسیت مزمن یافته‌ای بی‌نهایت شایع است که تمایل دارد محل اتصال اپی‌تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای را در گردن رحم گرفتار نماید و گاهی با پرخونی، ادم، فیبروز و تغییرات متاپلاستیک همراه می‌باشد.

این ضایعه اغلب بدون علامت می‌باشد ولی از آنجائیکه می‌تواند موجب بروز آندومتریت، سالپنژیت، PID، عوارض دوران بارداری گردد دارای اهمیت می‌باشد.

ارگانیسمهای شایع مسئول این ضایعه HSV  و کلامیدیا می‌باشند ولی ابتلا به سیفلیس، آمیبیاز و آکتینومایکوزیس نیز بندرت اتفاق می‌افتد. در بسیاری موارد ارگانیسم خاصی شناسایی نمی‌شود ولی بنظر می‌رسد تغییرات پاتولوژیک سلولی در گروهی که مبتلا به علایم بالینی (به صورت ترشحات موکوئیدی- چرکی) بوده و ارگانیسم مشخصی از کشت ترشحات قابل تفکیک است بارزتر می‌باشد.

پولیپ‌ های سرویکس

پولیپ‌های آندوسرویکس ضایعات تومورال التهابی بی‌خطری می‌باشد که در 5-2 درصد زنان در سنین بلوغ دیده می‌شوند. این پولیپ‌ها اغلب کوچک بوده و از سرویسیت‌های مزمن پولیپوئید مشتق می‌گردند.

این ضایعات به علت ایجاد خونریزی واژینال غیرطبیعی (اغلب به صورت لکه‌بینی) نیازمند افتراق از ضایعات خطرناکتر می‌باشند. اپی تلیوم سطح این ضایعات اغلب دچار متاپلازی بوده اما میزان بروز نئوپلازی داخل اپی‌تلیالی گردن رحم (CIN) در آنها بیش از سایر نواحی طبیعی سرویکس نمی‌باشد و در اغلب موارد کورتاژ ساده یا برداشتن پولیپ‌ها با روشهای جراحی موجب برطرف گردیدن عوارض می‌شود.

متاپلازی‌ های گردن رحم

انواع مختلف متاپلازی در گردن رحم رخ می‌دهد که خصوصیات هر یک از آنها به نوع بافتی که درگیر می‌باشد مرتبط است.

متاپلازی سنگفرشی شایعترین نوع متاپلازیهای گردن رحم می‌باشد که در محل اتصال دو اپی‌تلیوم سنگفرشی و استوانه‌ای، در گردن رحم روی می‌دهد. انواع دیگر متاپلازی‌های گردن رحم عبارتند از متاپلازی ترانزیشنال، متاپلازی لوله‌ای، متاپلازی لوله‌ای- روده‌ای و متاپلازی روده‌ای که اولی در اپی‌تلیوم سنگفرشیی اگزوسرویکس و مابقی در اپی‌تلیوم غددی آندوسرویکس دیده می‌شود.

اصطلاح متاپلازی سنگفرشی هنگامی به کار می‌رود که اپی‌تلیوم مطبق سنگفرشی جایگزین اپی تلیوم غددی گردیده باشد. این یافته در سرویکس به حدی شایع است که عملاً آنرا یافته‌ای طبیعی تلقی می‌کنند تقریباً در تمامی زنان در سنین باروری درجاتی از متاپلازی سنگفرشی دیده می‌شود. در اغلب موارد این ضایعه بخش سطحی اپی‌تلیوم را درگیر می‌کند به نحوی که غدد آندوسرویکس بوسیله سلولهای سنگفرشی پوشانیده می‌شود، در درجات پیشرفته، اپی‌تلیوم ناحیه مبتلا از اپی‌تلیوم اگزوسرویکس غیرقابل افتراق می‌گردد.

سرطان های گردن رحم

نئوپلازیهای سلولهای سنگفرشی گردن رحم

50 سال قبل کارسینوم‌های گردن رحم اولین علت مرگ و میر زنان مبتلا به سرطان در اغلب کشورها بودند ولی امروزه میزان مرگ و میر زنان در اثر سرطانهای گردن رحم به دو سوم کاهش یافته و پس از سرطانهای ریه، پستان، کولون، لوزالمعده، تخمدان، غدد لنفاوی و خون در مکان هشتم قرار گرفته است.

این موفقیت به میزان زیادی مرهون ابداع روش Pap smear و سایر روشهای تشخیصی نوین و بکارگیری گسترده آنها در دهه‌های اخیر می‌باشد.

نئوپلازی‌ داخل اپتیلیایی گردن رحم (Neoplasia= CIN Cervical Interaepithelial) ضایعه پیش سرطانی گردن رحم می‌باشد که تقریباً همیشه از محل اتصال اپی تلیوم سنگفرشی- استوانه‌ای گردن رحم (Transformation) مشتق می‌گردد.

این ضایعه سیری بطئی داشته و برای سالیان متمادی در مراحل غیر تهاجمی باقی می‌ماند در این مدت ریزش سلولهای غیرطبیعی می‌تواند تنها علامت ضایعه باشد.

مطالعات نشان داده که میزان بروز این ضایعه به میزان چشمگیری با فعالیت جنسی فرد مرتبط می‌باشد، به نحوی که تقریباً هرگز در میان زنان راهبه دیده نمی‌شود و ریسک فاکتورهای اصلی ابتلاء به این ضایعه عبارتند از:

سن پائین فرد در هنگام شروع فعالیت جنسی

 داشتن شرکای جنسی متعدد

 داشتن شریک جنسی مذکری که با شرکای جنسی متعددی در ارتباط بوده باشد.

در این ارتباط امروزه ویروس پاپیلوهای انسانی (HPV) به عنوان مهمترین فاکتور در اونکوژنیسیته ضایعات گردن رحم مطرح می‌باشد HPV یک DNA ویروس و دارای 60 تیپ مختلف بوده و امروزه به عنوان مسئول بروز طیفی از بیماریهای سرویکس از ضایعات خوش خیم مانند Condyluma acuminatum تا ضایعات بدخیمی همچون کار سینوم سلول سنگفرشی شناخته شده است. این ویروس به روش مقاربتی منتقل گردیده و بافتهای متاپلاستیک را ترجیح می‌دهد.

از بین 60 نوع مختلف این ویروس ابتلاء به انواع 44, 42, 11, 6 شایعتر بوده ولی به نظر می‌رسد آلودگی به انواع 31, 16, 18 پرخطرتر بوده و موجب بروز ضایعات درجه بالا (High grade) می‌گردد. علاوه بر ارتباط مشخص HPV با CIN و تومورهای سلول سنگفرشی امروزه شواهدی دال بر ارتباط این ویروس با سایر نئوپلاسم‌های گردن رحم مانند آدنوکارسینوم‌ها و کارسینوم‌های آدنواسکوآموس بدست آمده است.

علیرغم اینکه نقش ویروس HPV در ایجاد سرطانهای گردن رحم به اثبات رسیده است شواهد نشان می‌دهد که از خیل زنان دارای سابقه آلودگی به این ویروس (75 درصد کل زنان) تنها حدود 10 درصد به نئوپلازیهای داخل اپتیلیایی (CIN) و درصد اندکی (3/1 درصد) به کارسینوم مهاجم مبتلا می‌گردند. علاوه بر این در درصدی از موارد CIN نه تنها ضایعه به سمت کارسینوم مهاجم پیشرفت نمی‌کند بلکه ضایعه متوقف گردیده و دچار پسرفت نیز می‌گردد.

این وضعیت نشاندهنده اهمیت وجود و تجمع سایر ریسک فاکتورها نظیر سیگار کشیدن، مولتی پاریتی، فاکتورهای تغذیه‌ای و تغییرات سیستم ایمنی برای ابتلاء به نئوپلاسم‌های گردن رحم می‌باشد. در مورد اثرات OCP و سایر هورمونها مانند دی اتیل استیل بسترول روی سیر این ضایعات هنوز توافق نظر قطعی وجود ندارد.

هنگامی که پاتولوژیست در یک نمونه بیوپسی از سرویکس تشخیص CIN را مطرح نمود دیگر مسئولیت تعیین وجود یا عدم کارسینوم مهاجم با متخصصین زنان و زایمان می‌باشد که البته در مورد ضایعات درجه بالا از اهمیت درمانی فراوانی برخوردار می‌باشد.

درمان

در گذشته هیسترکتومی به عنوان تنها درمان و درمان اولیه CIN انجام می‌گرفت ولی از آنجائیکه تحقیقات نشان داده که 7/99% از دیسپلازی‌های سرویکس (شامل کارسینوم درجا) محدود به عمق 8/3 میلی‌متری سطح اپی‌تلیوم سرویکس می‌باشند، امروزه روش‌های جراحی محافظه‌کارانه‌تری برای درمان این بیماری در نظر گرفته می‌شود ولی به هر ترتیب کماکان هیسترکتومی یکی از روشهای درمانی مطرح در موارد عودکننده یا درجه بالا و گسترده این ضایعات بخصوص در مورد افرادی که تمایل به حفظ قدرت باروری خود ندارند می‌باشد.

کارسینوم سلول سنگفرشی گردن رحم (SCC)

علیرغم کاهش میزان مرگ و میر ناشی از SCC این ضایعه کماکان شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در اغلب نقاط جهان محسوب می‌گردد.

SCC در هر سنی از 20 سالگی تا سنین پیری روی می‌دهد ولی شایعترین سنین بروز این ضایعه در ضایعات مهاجم 40 تا 45 سالگی و در ضایعات پیش سرطانی درجه بالا 30 سالگی می‌باشد. امروزه به علت بکارگیری وسیع روش 1 اپ اسمیر و شاید کاهش سن اولین تماس جنسی در جوانان میانگین سنی ابتلاء به این ضایعات در حال تقلیل است.

سرطان سرویکس سیری بطئی دارد و معمولاً مدتها بدون ایجاد علامتی بالینی باقی می‌ماند به نحوی که در بسیاری موارد ضایعه طی انجام تست‌های غربالگری یا به طور اتفاقی در موارد هیسترکتومی که به علت یک ضایعه دیگر انجام گرفته یافت می‌گردد. در مراحل پیشرفته و مهاجم بیماری ایجاد الگوی عروقی غیرطبیعی و سایر تغییرات ساختاری در سرویکس مبتلا موجب بروز لکه‌بینی، خونریزی غیرطبیعی، دیس پارونی، دیزوری، و لکوره می‌گردد.

امروزه برخی مراجع پاتولوژی، SCC مهاجم را که تهاجم استرومایی آن کمتر از 5 میلی‌متر باشد در گروه مجزایی تحت عنوان micro invasive squamous cell carcinoma طبقه‌بندی می‌کنند. این ضایعات که اغلب با stage IA در سیستم FIGO تطابق دارند بیشتر مشابه درجات بالای CIN (کارسینوم درجا) بوده و از نظر سیر بالینی و نحوه درمان با مابقی کارسینوم‌های مهاجم سرویکس متفاوتند. این ضایعات تقریباً همیشه از محل یک CIN اولیه منشاء گرفته و اغلب در لبه قدامی سرویکس قرار دارند. بررسی‌های اخیر نشان می‌دهد که این گروه از کارسینوم‌های گردن رحم تنها در 1% موارد به متاستازهای لنفاوی منجر گردیده و کرایتریای اصلی برای تفکیک این ضایعات و تخمین احتمال بروز متاستاز به غدد لنفاوی حجم تومور می‌باشد.

Staging

Stage o : کارسینوم درجا (carcinoma insitu)

Stage I: ضایعه محدود به سرویکس

Stage II: ضایعه به خارج از سرویکس گسترش یافته ولی به دیواره لگن نمی‌رسد یا تومور واژن را گرفتار کرده اما ثلث تحتانی آن درگیر نمی‌باشد.

Stage III: تومور به دیواره لگن گسترش یافته و در معاینه رکتال فاصله‌ای سالم بین تومور و دیواره لگن وجود ندارد.

Stage IIV: ضایعه به خارج لگن گسترش یافته و یا مخاط مثانه و رکتوم درگیر می‌باشند.

نحوه گسترش و متاستاز

کارسینوم‌های سرویکس عمدتاً به روش مستقیم به ارگانهای مجاور (رحم، واژن، مجاری ادراری تحتانی و لیگامانهای یوتروساکرال) گسترش می‌یابند ولی متاستاز غدد لنفاوی نیز رایج است اما بندرت متاستاز خونی به ارگانهای دوردست (اغلب استخوان و ریه) گزارش می‌گردد.

درمان و پیش‌آگهی

نحوه درمان ضایعات مهاجم گردن رحم بر حسب میزان گسترش ضایعه و وضعیت عمومی بیمار می‌تواند شامل جراحی، پرتودرمانی یا ترکیبی از این دو روش باشد. ضایعات مهاجم اغلب بروش هیسترکتومی درمان می‌گردند و در ضایعات پیشرفته رادیوتراپی نیز به همراه آن انجام می‌شود.

در مواردی که یک کارسینوم مهاجم مخفی پس از عمل هیسترکتومی بطور اتفاقی کشف می‌گردد معمولاً انجام عمل مجدد رادیکال الزامی است در ضایعات پیشرفته‌ای که تحت درمان بروش رادیوتراپی قرار می‌گیرند در صورتیکه ظرف 1 تا 3 ماه اثرات بهبودی مشاهده نگردد شیمی درمانی همراه نیز در نظر گرفته می‌شود.

پیش آگهی و میزان بقاء مبتلایان عمدتاً به stage ضایعه در هنگام کشف بستگی دارد و با روش‌های درمانی موجود میزان بقاء 5 ساله برای stage I بین 80 تا 90 درصد، برای stage II 75 درصد، برای stage III حدود 35 درصد و برای stage IV حدود 10 الی 15 درصد می‌باشد.

سایر کارسینوم‌های آدنو اسکوآموس، clear cell carcinoma کارسینوم‌های تمایز نیافته در مجموع 25 درصد از کل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشکیل می‌دهند.

آدنو کارسینوم‌های سرویکس 15-5 درصد از کل ضایعات سرطانی گردن رحم را تشکیل می‌دهند.

آدنو کارسینوم‌های سرویکس 15-5 درصد کل کارسینوم‌های سرویکس را تشکیل می‌دهند این میزان در زنان یهودی بیشتر است در حالیکه شیوع SCC در این گروه کمتر از جمعیت نرمال جامعه می‌باشد. برخی مراجع منشاء ضایعات SCC، آدنوکارسینوم و آدنواسکوآموس گردن رحم را یکسان می‌دانند. (Ackerman’s p.1371) ولی در مراجع دیگر سلولهای اندوسرویکس به عنوان منشاء آدنوکارسینوم‌ها معرفی گردیده‌اند. (Robbin’s pathologic basis diswase p.1053)

آدنو کارسینوم‌ها شباهت‌های فراوانی با SCC دارند ولی بنظر می‌رسد بیشتر با HPV18 مرتبط بوده و در سنین بالاتری نسبت به SCC روی می‌دهد.

کارسینوم آدنواسکوآموس (adenosquamus) دارای هر دو جزء سنگفرشی و غددی بطور همزمان می‌باشد. این ضایعات در دوران حاملگی شایعتر بوده و نسبت به سایر کارسینوم‌های سرویکس پیش آگهی بدتری دارند.

وجه مشخصه clear cell carcinoma وجود سلولهایی با سیتوپلاسم فراوان و روشن در اطراف غدد سرویکس می‌باشد. این ضایعات رایج‌ترین کارسینوم‌های سرویکس در سنین جوانی می‌باشند هر چند در هر سنی ممکن است ایجاد گردند.

بنظر می‌رسد بین بروز این ضایعه و مصرف دی‌اتیل استیل بسترول در دوران حاملگی ارتباط مشخصی موجود باشد. پیش آگهی این ضایعات نسبتاً مناسب است به نحوی که در یک تحقیق بلند مدت میزان بقاء 5 ساله و 10 ساله مبتلایان به این ضایعه به ترتیب 55 و 40 درصد بوده است.

ضایعات پاتولوژیک رحم

اندومتریت (Endometritis)

برخلاف سرویسیت که یافته‌ای رایج و کم اهمیت است، به علت نقش حفاظتی سرویکس و وضعیت آناتومیک رحم در ارتباط با آن اندومتریت بندرت رخ می‌دهد و اغلب از وجود یک زمینه مستعد کننده قبلی در بیمار خبر می‌دهد.

اندومتریت حاد اغلب بدنبال باقی ماندن اجزاء حاملگی پس از سقط یا زایمان و یا وجود جسم خارجی در رحم روی می‌دهد. این وضعیت تقریباً همیشه پس از خارج کردن بقایای حاملگی و درمان با آنتی بیوتیک‌‌های مناسب درمان می‌گردد.

اندومتریت مزمن با انفیلتراسیون لنفوسیت‌ها و پلاسماسل (Plasma cell) در رحم مشخص می‌گردد و معمولاً بدنبال حاملگی، سقط، وجود IUD در رحم، ابتلا به PID یا توبرکولوز دستگاه تناسلی ایجاد می‌گردد.

شایعترین علایم این بیماری خونریزی واژینال و دردهای لگنی می‌باشد و در صورت شک بالینی انجام کشت برای تائید، تشخیص و تعیین میکروارگانیسم مسئول صورت می‌گیرد در ااین رابطه اثبات وجود پلاسماسل (Plasma cell) مهمترین اصل تشخیصی بوده و یافتن نوتروفیل‌ها اغلب نشانه خوبی از وجود PID می‌باشد.

اندومتریت مزمن موضعی یا گسترده به همراه نکروز و متاپلازی سنگفرشی رایج‌ترین یافته در زنان دارای IUD می‌باشد در برخی مواقع التهاب از طریق لوله‌های فالوپ منتقل گردیده و منجر به بروز PID و آبسه‌های تخمدانی می‌گردد.

این گروه از بیماران اغلب با اقدامات محافظه کارانه‌ای مانند انتخاب دقیق آنتی‌بیوتیک مناسب و برطرف کردن عامل زمینه‌ای درمان می‌گردد ولی در موارد بسیار نادری که بیماری راجعه و به درمان مقام بوده یا موجب بروز عوارض جانبی (مانند آبسه‌های تخمدانی) گردیده باشد و یا فرد مبتلا تمایلی به حفظ قدرت باروری خود نداشته باشد انجام هیسترکتومی مدنظر قرار می‌گیرد.

آندومتریوزیس و آدنومیوزیس Endometriosis and Adenomysis

اندومتریوزیس به وجود بافت‌های رحمی در محلی غیر از رحم گفته می‌شود و آدنومیوزیس در حقیقت جایگزینی جزایری از بافت آندومتریال در میومتر رحم است. اگرچه هر دو ضایعه به علت وجود بافتهای رحمی در محل غیرطبیعی ایجاد می‌گردند ولی دارای پاتوژنزونمای میکروسکوپیک کاملاً متفاوتی می‌باشند.

در آندومتریوزیس بافت رحمی آتوپیک اغلب فعال بوده و هماهنگ با فازهای رحمی دچار تغییرات ساختاری می‌گردد، برعکس بافت آندومتریال آتوپیک در آدنومیوزیس از لایه بازال آندومتر مشتق گردیده و غیرفعال می‌باشد به نحوی که در فاز ترشحی رحمی تغییرات متناسب با این وضعیت تنها در یک چهارم بافت مذکور دیده شده و اغلب این بافت آتوپیک دارای نمای پرولیفراتیو می‌باشد.

از نظر علایم بالینی هر دو ضایعه موجب بروز دردهای لگنی مرتبط با قاعدگی می‌گردند که مهمترین علامت این ضایعات است و افتراق این دو را با توجه به علایم بالینی مشکل می‌سازد.

آدنومیوزیس Adenomyosis

دو بخش آندومتر و میومتررحم معمولاً به نحو مشخصی از یکدیگر مجزا می‌باشند ولی در برخی موارد حد فاصل آنها براحتی رویت نمی‌گردد با توجه به این نکته و برای ساده‌تر کردن تشخیص میکروسکوپیک آدنومیوزیس معمولاً مواردی را که بافت آندومتر با فاصله‌ای حدود یک میدان میکروسکوپی (HPF) از حد فاصل میومتر و آندومتر درون میومتر قرار گرفته باشد را به عنوان آدنومیوزیس در نظر می‌گیرند.

علت ایجاد این ضایعات مشخص نمی‌باشد ولی بنظر می‌رسد ارتباطی مستقیم بین بروز این ضایعه و حاملگی وجود داشته باشد به دلیل خصوصیات ویژه این ضایعه و اینکه تشخیص آن تنها از طریق میکروسکوپیک مسجل می‌گردد در مورد میزان شیوع آن اختلاف نظر وجود دارد. در حالیکه مراجع پاتولوژی اغلب شیوع این ضایعه را بین 15 تا 20 درصد عنوان می‌کنند در مراجع مختلف زنان و زایمان طیف وسیعتری از (7 تا 40) درصد گزارش گردیده است در یک روش جدید که به طریق نمونه‌گیری متعدد از رحم انجام گرفته است میزان شیوع این ضایعه را تا حد 65 درصد نیز اعلام نموده است.

آدنومیوزیس اغلب با رحم بزرگ و گلوبولار همراه است که به علت هیپرتروفی میومتر هماره با ضایعه می‌باشد. این وضعیت ممکن است توجیهی برای بروز عارضه خطرناک آدنومیوزیس یعنی پارگی رحم در دوران حاملگی باشد. سایر علایم بالینی آدنومیوزیس عبارتند از تندرنس رحمی، دردهای کولیکی لگنی، دیسمنوره و منوراژی.

آدنومیوزیس در اغلب موارد به هورمون درمانی و کورتاژ پاسخ مناسب می‌دهد و به ندرت نیاز به انجام هیسترکتومی بوجود می‌آید. بنابراین علیرغم اینکه این ضایعه یافته‌ای شایع در نمونه‌های هیسترکتومی می‌باشد ولی نمی‌توان آنرا یک اندیکاسیون شایع اولیه برای انجام هیسترکتومی محسوب کرد.

آندومتریوزیس Endometriosis

آندومتریوزیس در بافتهای متفاوتی دیده می‌شود که شایعترین آنها به ترتیب عبارتند از: تخمدان‌ها، لیگامانهای رحمی، سپتوم رکتوواژینال، پریتوئن لگنی، آپاندیس و …

آندومتریوز شایعترین علت بستری زنان 15 تا 45 ساله در بیمارستان‌ها محسوب می‌گردد و 30 تا 40 درصد مبتلایان به این ضایعه نهایتاً دچار ناباروری می‌گردند که مهمترین عارضه این بیماری است. از آنجائیکه تائید تشخیص آندومتریوزیس نیازمند عمل جراحی می‌باشد در مورد میزان شیوع آن اطلاعات کاملاً قطعی وجود ندارد ولی برخی مراجع فراوانی معادل 10 درصد کل زنان را نزدیک به واقعیت می‌دانند و در آمریکا بنظر می‌رسد این میزان بین 1 تا 7 درصد باشد.

علیرغم آنچه ذکر گردید در مورد هیسترکتومی‌های مرتبط با آندومتریوزیس اطلاعات دقیقی وجود دارد به این ترتیب که مشخص گردیده این ضایعه تنها مسئول 5 درصد موارد هسترکتومی بوده و در بیش از 90 درصد موارد تشخیص قبل از عمل این ضایعه با یافته‌های پاتولوژیک پس از آن تطابق می‌نماید.

تشخیص پاتولوژی

تشخیص میکروسکوپیک اندومتریوزیس بر اساس دو مورد از 3 یافته زیر می‌باشد:

1- وجود غدد اندومتر

2- وجود استرومای اندمتر

3- وجود پیگمان هموسیدرین

پولیپ‌های آندومتریال

عمده پولیپ‌های آندومتریال نئوپلاسم‌های واقعی نبوده و در حقیقت از نواحی محدودی هیپرپلاستیک به همراه تغییرات کیستیک غددی تشکیل یافته‌اند. غدواستیرومای پولیپ‌های آندومتر در برابر تحریکات پروژسترونی مقاوم بوده و ثبات خود را طی فازهای مختلف رحمی حفظ می‌نمایند البته به ندرت پولیپ‌های واجد بافتهای فعال و عملکردی نیز گزارش گردیده‌اند.

تشخیص این ضایعات بر اساس الگوی کلی و ظاهری تومور راحت‌تر انجام می‌گیرد تا یافته‌های میکروسکوپیک آن.

تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان پولیپ‌های آندومتر معمولاً بر اساس علایم بالینی بیمار، تعداد و وسعت ضایعات و وضعیت جسمی و سنی بیمار انجام می‌گیرد که می‌تواند شامل طیف وسیعی از روشهای درمانی محافظه کارانه یا جراحی را در برگیرد.

هیپرپلازی آندومتر

هیپرپلازی آندومتر به علت ارتباط اتیولوژیک با بروز DUB (به عنوان دومین علت DUB پس از سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری) و احتمال ایجاد تغییرات نئوپلاستیک مرتبط با کارسینوم آندومتریال از اهمیت فراوانی برخوردار است.

امروزه مشخص گردیده که هیپرپلازی آندومتر در اثر تحریکات استروژنیک قوی و طولانی مدت و فقدان فعالیتهای پروژسترونی مناسب ایجاد می‌گردد. (unopposed strogenic effeet) این وضعیت در حقیق ریسک فاکتور اصلی برای ایجاد کارسینوم آندومتر نیز تلقی می‌گردد. برخی از حالاتی که با ایجاد شرایط فوق موجب بروز هیپرپلازی اندومتر می‌گردند عبارتند از سیکل‌های بدون تخمک‌گذاری مکرر و متوالی، بیماری‌های تخمدان پلی کیستیک (از جمله سندرم stein leventhal)، تومورهای فعال سلولهای گرانولوزای تخمدان و تجویز طولانی مدت مواد استروژنیک

طبقه بندی صحیح و تعیین میزان دقیق آتیپی در هیپرپلازی آندومتر از اهمیت فراوانی برخوردار می‌باشد و تعبیر بکار گرفته شده توسط پاتولوژیست است که پزشک را در انتخاب روش درمانی مناسب از درمان دوره‌ای با پروژستین تا هیسترکتومی راهنمایی می‌کند.

هیپرپلازی آندومتر به 3 نوع Atypical, complex, (cystic) simple تقسیم می‌گردد که نحوه افتراق میکروسکوپیک این 3 نوع ضایعه به شرح زیر است:

1- در انواع ساده (simple) غدد آندومتر دیلاتاسیون پیدا کرده و شکل cystic پیدا می‌کنند و پوشش این غدد از نوع لیفراتیو با جوانه‌زنی (budding) اندک بوده و فاقد آتی پی می‌باشند.

2- در انواع complex همانند نوع ساده پوشش غدد پرولیفراتیو و بدون آتی‌پی بوده ولی جوانه‌زنی‌ها (budding) فراوان وجود دارد.

3- نوع Atypic (آتیپیک) در هر یک از دو نوع قبلی ممکن است روی دهد و با تغییرات آتیپیسم از آنها متمایز می‌گردد اهمیت این نوع در وجود احتمال بالای بروز بدخیمی در این ضایعات می‌باشد.

کارسینوم آندومتر

کارسینوم آندومتر مهاجم‌ترین و شایعترین بدخیمی دستگاه تناسلی مونث در آمریکا بوده و حدود 7% کل نئوپلاسم‌های دستگاه تناسلی مونث (بجز بدخیمی‌های پوستی) را تشکیل می‌دهد.

این ضایعه اغلب در سنین بالا روی می‌دهد به نحوی که در سنین زیر 40 سالگی بسیار نادر بوده، در 80 درصد موارد ضایعه پس از یائسگی کشف می‌گردد و بزرگترین گروه مبتلایان زنان بین 55 تا 65 ساله می‌باشند.

ریسک فاکتورهای اصلی کارسینوم آندومتر عبارتند از:

1- چاقی

2- دیابت

3- فشار خون بالا

4- عدم تخمک‌گذاری یا اختلال تخمک‌گذاری

5- ناباروری

6- استفاده طولانی مدت از هورمونهای استروژنی

7- تومورهای سلولهای تکال و گرانولوزای فعال تخمدانی

8- دیس ژنزی گنادال (سندرم ترنر)

9- پرتودرمانی (رادیوتراپی) لگنی

10- مصرف طولانی مدت تاموکسی فن (برای درمان سرطان سینه)

آدنوکاسینوم آندومتر 80 درصد بدخیمی‌های آندومتر را تشکیل می‌دهد که از این بین 50 درصد تمایز یافته (grade I) 35 درصد نیمه تمایز یافته (grade II) و 15 درصد تمایز نیافته‌اند (grade III)

علایم بالینی و تشخیص

خوشبختانه علیرغم مهاجم بودن کارسینوم آندومتر از آنجائیکه اغلب موجب خونریزی پس از یائسگی می‌گردد به سرعت تشخیص داده شده و در مراحل اولیه درمان می‌گردد.

کارسینوم آندومتر می‌تواند مدتی بدون علامت باقی بماند ولی اغلب موجب بروز خونریزی غیرطبیعی، لکوره و در مراحل پیشرفته بزرگی رحم می‌گردد در صورت شکل بالینی به این ضایعه تشخیص باید با کورتاژ آندومتر و آزمایش میکروسکوپیک تائید گردد.

پیش آگهی

پیش‌آگهی کارسینوم آندومتر به میزان فراوانی به مرحله بالینی (clinical staging) و درجه بافت‌شناسی (histologic grading) ضایعه در هنگام تشخیص بستگی دارد.

در آمریکا حدود 80 درصد مبتلایان به هنگام تشخیص در مرحله بالینی I و دارای ضایعات تمایز یافته می‌باشند. انجام عمل جراحی در مرحله I بیماری با میزان بقایی معادل 90 درصد، در مرحله II 30 تا 50 درصد و در مراحل بالاتر حدود 20 درصد برای 5 سال همراه می‌باشد.

Staging کارسینوم آندومتر در سیستم FIGO سیستم درجه‌بندی FIGO عمدتاً بر اساس الگوی رشد تومور و به میزان کمتری بر اساس درجه آتیپی سلولی تعریف گردیده است.

Stage IA

Stage IB

Stage IC

Stage IIA

Stage IIIB

Stage IIIA

Stage IIIB

Stage IIIC

Stage IVA

Stage IVB

تومور محدود به آندومتر

ضایعه نیمی از دیواره میومتر را درگیر کرده

ضایعه بیش از نیمی از میومتر را گرفتار کرده

درگیری غددی آندوسرویکس

درگیری استرومای سرویکس

درگیری ضمائم رحمی یا سروز رحم یا سیتولوژی مثبت پریتوئن

متاستاز به واژن

متاستاز به غدد لنفاوی لگنی یا پاراآئورتیک

درگیری مثانه یا مخاط روده

متاساز دوردست

از دیدگاه تشخیص متاسفانه تست پاپ اسمیر از کفایت لازم برای غربالگری مناسب کارسینوم آندومتر برخوردار نبوده و تنها در 50 درصد موارد مثبت خواهد بود. وجود سلولهای آندومتریال طبیعی در سیتولوژی‌های سرویکس ممکن است با توجه به وضعیت بالینی و LMP بیمار علامتی از هیپرپلازی یا کارسینوم آندومتر باشد واندیکاسیونی برای انجام آزمایشات سیتولوژیک آندومتر توسط وسایل اختصاصی‌تر تلقی می‌گردد.

گسترش و متاستاز

شایعترین مکانهای گسترش خارج رحمی آدنوکارسینوم‌های آندومتر، غدد لنفاوی لگنی، پاراآئورتیک و تخمدانها می‌باشند. متاساز به غدد لنفاوی تنها در 5 الی 25 درصد تومورهای درجه بالا (high grade) در stage I روی می‌دهد و در 8 درصد موارد کارسینوم‌های آندومتر بطور همزمان با کارسینوم تخمدان دیده می‌شوند و در صورتیکه تشابه میکروسکوپیک بین دو ضایعه وجود داشته باشد تصمیم‌گیری در مورد اینکه ایندو تومورهایی مستقل هستند یا یکی از آنها متاستاز دیگری است مشکل خواهد بود.

متاستاز‌های دوردست اغلب در ریه، کبد، استخوان، CNS و پوست روی می‌دهد و شایعترین محل عود ضایعات پس از درمان واژن و لگن می‌باشند.