تحقیق مقاله تزریق آلبومین

تزریق آلبومین

مقدمه

هیچ فراورده ای باندازه آلبومین موجب نوشتن مقالات ضد و نقیض در اثر مطالعات مراکز متفاوت در پزشکی نشده است . قیمت گران ، کمی تولید، ارزش زیاد در اضافه کردن عمر در اشخاص دارای منابع مالی و فرار بیمه ها از پرداخت مخارج تزریق آلبومین مهمترین علل ایجاد دستور العمل برای تزریق آلبومین است.

کسانی که بخواهند در باره آلبومین اطلاعات جامعی بدست آورند البته می توانند به کتب مرجع پزشکی اعم از داخلی و جراحی و غیره مراجعه کنند.

مراجعی که مطالعات خود را به زمان حال در می آورند از همه بهتر  UptoDate.Com  سپس  American College of Medicine  و سایت های متعدد اینترنتی آن میباشند.

مقالات تبلیغی و غیر تبلیغی متعددی نیز در  Medscape.Com  که رایگان است  وجود دارد.

آلبومین چیست ؟

 انواع آلبومین

آلبومین از سال ١٣١٩ در دسترس پزشکان بوده است .  آلبومین از نظر مقدار مهمترین پروتئین پلاسما ست در بدن انسان بین ٣٠٠ تا ٥٠٠گرم آلبومین وجود دارد و روزانه ١٥ گرم ( ٢٠٠ میلی گرم برای هر کیلو وزن بدن ) آلبومین در کبد ساخته می شود. در آنجا که بدن محتاج به آلبومین بیشتر باشد تولید آلبومین با مصرف مواد مغذی تا ٢ برابر بالا میرود. مقدار آلبومین تابع تولید ، تخریب وضع تغذیه مقدار فشار انکوتیک پلاسما ، سیتوکین ها و هورمون ها می باشد . چگونه این عوامل بر  RNA  پیغامبر آلبومین و تولید آن موثر واقع میشوند شناخته نیست ولی فاکتور تومور نکروزیس و انترلوکین 1 تولید آلبومین را مختل می کنند. نیمه عمر آلبومین ٢٠ روز است و ٤ درصد آلبومین بدن روزانه تخریب و تجدید می شود.

بیماریهای که آلبومین در آنها کاهش می یابد

- بیماری کبدی بیماریهای کلیوی – ایدز – لنفوم – بیماریهای دیگر روده کوچک نظیر کاستلمن  Castleman  و بیماری های سرطانی، بیماریهای عفونی – بیماری های فقر تغذیه – بیماریهای جراحی – صدمات سوختگی – شیمی درمانی – مصرف داروها – نوزاد نارس – سندرم تنگ نفس حاد      Respitatory Distress  نوزاد بیمار  ( Unwell infant) بیماری مزمن ریوی ، آنژوکولیت حاد  نکروزان – خونریزی مغزی نوزاد – هیدرویس فتاسیس  و ادم نوزاد .

در هپاتیت ویرال ، نارسائی سلول کبدی بعلت دارو و یرقان انسدادی آلبومین  طبیعی است و اگر آلبومین سرم کمتر از ٣ گرم باشد باید به نارسائی مزمن کبد فکر کرد. کاهش آلبومین نشانه نارسائی پیشتر  کبدی است  استنا آسیت است که ممکن است با وجودی که کبد نارسا نباشد میزان آلبومین سرم کاهش یابد زیرا در این بیماریحجم  پلاسما افزایش می یابد.

 بررسی مقدار آلبومین برای بررسی روتین بیمار ضروری نیست 

هیپوآلبومینیمی در فقر تغذیه دیررس  است

کاهش آلبومین ممکن است در نارسائی کلیه بعلت افزایش حجم پلاسما باشد وپیشنهاد می شود که در دیالیز مزمن مقدار آلبومین هر ماه اندازه گیری شود.

مواردی که آلبومین بتوسط پزشکان تجویز شده است:

 شوک هیپوولمیک :

در آسیت نیز تخلیه آن بهتر است با تزریق آلبومین توام باشد زیرا که در آنها که آلبومین تزریق نمی شود ممکن است موجب شوک هیپوولمی شود.

سوختگی :

 رژِیم درمانی مناسب حاوی کولوئید ، کریستالوئید و آب شناخته شده نیست  در ٢٤ ساعت اول مایع کریستالوئید بسیار مورد لزوم است ولی سپس آلبومین برای نگهداری فشار الکوتیک پلاسما ضرورت دارد آلبومین ٢٠ یا ٢٥ درصد برای اینکار مناسبتر است .کاریوپولمونای بای پاس   Cardiopulmonay Bypass مقدار بسیار کمی آلبومین برای آماده سازی پمپ های جدید ضروری است و میتوان آنرا با خون و کریستالوئید متجانس در محیط مخلوط کرد. ولی نمی توان میزان بدون خطر هماتوکریت را بدقت مشخص کرد.  هماتوکریت  ٢٠ درصد و آلبومین ٢.٥ درصد برای آمادگی پمپ متداول است

نارسائی حاد کبد :

آلبومین در نارسائی حاد کبد هم بیلروبین را مهار می کند و هم فشار اتکوتیک پلاسما را حفظ می کند.

ریزش مایع پر پروتئین در فضای میان بافتی Sequestration of protein rich fluids  در پانکراتیت حاد ، پرتیونیت  مد یا ستی نیت، سلولیت وسیع . ریزش مایع پلاسما به فضای میان بافتی فشار الکوتیک را بحدی پائین می آورد که تجویز آلبومین ضروری است.

-    کاهش شدید فشار خون ، هیپوولمی ، ، بالا بردن فشار خون برای آمادگی دیالیز ، کاهش آلبومین بمقدار کمتر از٢ گرم در دسی لیتر ، کاهش فشار خون و حجم خون پس از جراحی ،  سندرم نفروتیک، شوک غیر هموراژیک ،سیروز و کشیدن مایع آسیت

آلبومین در یرقان شدید نوزاد و نارسائی شدید کبد مفید است زیرا علاوه بر مهار بیلروبین پلاسما  ،حمایت فشار انکوتیک پلاسما را نیز انجام میدهند.در عفونت سپتمی سمی در کسانی که دچار سیروزو آسیت ویا  پریتونیت  باکتریال خودبخودی هستند .آلبومین در بعضی مطالعات  موجب کاهش مرگ و میر و نارسائی کلیه شده است (ولی اغلب مطالعات فایده یی از نظر طول عمر نشان  نمی دهد که مورد استناد بیمه گران قرار میگیرد ). اختلال اسید و باز در سندرم تحریک تخمدان برای تخمک گذاری (در این بیماری که در نتیجه تزریق گونادوتروپین انسانی با یا بدون هورمون آزاد کننده گونادوتروپین ایجاد میشود . خروج مایع پرپروتئین از رگها و ورم موجب هیپوولیمی ، هموکوکسانتراسیون ، الیگوری و اختلال الکترولیت می گردد). آلبومین جهت درمان شوک در این بیماران بکار میرود.  البومین جهت پیشگیری از بروز این سندرم نیز در موقع گرفتن تخمک ها بکار میرود در   ( Coronary Artery By Pass)  در کسانی که آلبومین کمتر از طبیعی دارند برای بهتر کردن نتایج جراحی بکار رفته است.

کاهش خارش در سیروز صفراوی  و درمان نفروپاتی دیابتیک ( ٤٠ در صد پس از سی سال دیابت دچار هیپوالبومینیمی می شوند )

 برای جلوگیری  از  اسپاسم عروق مغز پس از اعمال نروسرژی  برای بهتر کردن  گردش خون مغزی در بخش مراقبت ویژه جراحی مغز ، بیماران دچار خونریزی ساب آراکنوئید و ضربه های مغزی منجر به صدمه مغزی  آ لبومین یه وفور بکار میرود.  

 پروتوکل های درمانی متعددی  دارای آلبومین برای بهتر ساختن گردش خون مغزی می باشند ولی بیمه ها اغلب این نوع اندیکاسیون استعمال را قبول ندارند  مواد کریستالوئید بکار رفته برای جلوگیری از وازو اسپاسم عروق مغزی ممکن است موجب نارسائی قلب و ادم ریه شوند و کولوئید ها خطر خونریزی مغزی دارند.

بهترین نوع آلبومین برای افزایش گردش خون مغز در نروسرژِری آلبومین ٢٥ % میباشد.

 ساخته های صناعی نظیر آلبومین :

اگر چه هیچ ماده صناعی مانند آلبومین نیست ولی چون آلبومین فراورده خونی و گران و تولید آن محدود است  مواد دیگری را برای جایگزینی معرفی کرده اند که اثرات محدود دارند . مواد کریستالوئید بالا برنده فشار خون مانند رینگر لاکتات و محلول کلرور سدیم فیزیولوژیک در مواردی باندازه آلبومین میتوانند در افزایش فشار خون موثر باشند.

مواد کولوئید مانند دکستران و هتااستارج  Hetastarch  موارد استعمال نظیر آلبومین دارند و در کوتاه مدت موثر هستند با وجود دستور العمل های متعدد هنوز نیز آلبومین بمقدار فراوان بکار گرفته می شود.

مواردی که میتوان بجای آلبومین از مواد کریستالوئید استفاده کرد عبارتند از اضافه کردن حجم خون فوری و بالا بردن فشار خون ،

مواردی که نمی توان از مواد کولوئید سود برد نیز عبارتند از اختلال انعقادی ، خطر خونریزی ، نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه .

موارد عدم استعمال کریستالوئید ها  عبارتند از نارسائی احتقانی قلب ، نارسائی کلیه ، اختلال الکترولیت ، محدودیت مایعات .

مقدار  و طرزمصرف :

 طرز مصرف داخل وریدی است استفاده از ٥ درصد یا ٢٥ درصد بر اساس اینست که بیمار به افزایش حجم احتیاج دارد  یا به افزایش فشار انکوتیک ( ٢٥ درصد ) مقدار مصرف در شوک هیپوولمیک باید بر اساس مقدار کمی حجم و بر اساس جواب مناسب بیمار باشد .

در نوزاد آلبومین ٥ درصد بمقدار  ١٠ تا ٣٠ میلی لیتر برای هر کیلو معادل نیم تا یک گرم آلبومین برای هر کیلو وزن بدن میتوان تجویز کرد در سوختگی پس از ٢٤ ساعت اول آلبومین  ٢٥ درصد  بر اساس مقدار آلبومین سرم که باید آنرا بین ٢.٥ تا ٣ گرم در دسی لیتر نگه داشت تامین می شود. مقدار تجویز بر اساس دفع ار سوختگی و ادراراست .  آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگر لاکتات) اضافه شود )

محلول کریستالوئید در آنها که بیماری زمینهای  ندارند با حجم چند برابر آلبومین می تواند  باهمان خاصیت شوک را درمان کند ولی اشخاص دارای بیماریهای زمینه و آنها که شوک مدتی وجود داشته است و هیپو آلبومینیمی پایدار شده است  محلول کریستالوئید ممکن است مفید نباشد.

اضافه کردن آمینو اسید خوراکی و غیره مقدار نیاز به آلبومین را کاهش میدهد.

 اگر فشار الکوتیک پلاسما کمتر از ٢٠ میلی متر جیوه است  ( مقدار کلی سرم پروتئین  ٥.٢گرم در ١٠٠ میلی لیتر ) باید از محلول ٢٥ درصد یا ٢٠ درصد استفاده شود و سپس داروهای مدر تجویز شود . در آنها که جراحی شکمی ،  قلبی ، قفسه صدری ، اورلوژی و باکتریمی  حاد دارند محلول  ٢٥-٢٠ درصد ضروری است .

سرعت تزریق و مقدار تزریق با احتیاج بیمار باید مناسب باشد.

آلبومین ٥ درصد  USP  برای درمان فوری شوک ، سوختگی و هیپوپروتئینمی بکار میرود. و باندازه – حجم خود بر حجم پلاسما می افزاید بدین دلیل موجب حداقل تغییر عمل مایع داخل رگ و دهیدراسیون می شود .

محلول ٥ درصد در شوک هیپوولمیک حجم پلاسما را به اندازه حجم تزریق شده بالا میبرد . در آنجا که کاهش حجم وجود دارد محلول ٥ درصد بهترین است و اگر فشار آنکوتیک نیز کاهش یافته باشد محلول ٢٠ تا ٢٥ درصد ترجیح داده میشود . اگر درمان شوک به تعویق افتاده باشد و محلول ٢٥ درصد بکار رود باید میزان کافی محلول کریستالوئید ( نرمال سالین و رینگرلاکتات اضافه شود )

آلبومین ٢٠ درصد و آلبومین ٢٥ درصد دارای غلظت٤ تا ٥ برابر فشار کولوئیدی پلاسما می باشند بنابراین مایعات را از میان بافت به داخل رگ می کشند و برای درمان شوک و پیشگیری شوک بکار میرود و باید در عرض ٤ ساعت از باز کردن شیشه مصرف شود. روش استریل آن نیز همانند آلبومین ٥ درصد میباشد.

و اگر شیشه باز شود در مدت ٤ ساعت باید تزریق گردد.

در شیشه های ٥٠ میلی لیتر دارای ٢.٥گرم پروتئین و ٢٥٠ میلی لیتر دارای ١٢.٥گرم پروتئین عرضه میشود . آلبومین باید در حرارت اطاق زیر ٣٠ درجه و تا تاریخ مصرف استفاده شود نباید یخ زده شود.

موارد استعمال بی ضرر ولی مخارج زا برای بیمار :

در نفریت مزمن  آلبومین تزریقی بلافاصله  از کلیه ها دفع میشود  و مفید است و ادم را بهتر نمی کند و در بیماری زمینه موثر نیست بندرت برای شروع دیورز مفید است. در سیروز مزمن سوء تغذیه ، آنتروپاتی های با دفع پروتئین ، نارسائی لوزالمعده، سوء جذب  تجویز آلبومین برای منشاء پروتئین قابل قبول نیست.

اگر چه نمی توان بدقت این موضوع را بررسی کرد ولی بطور کلی آلبومین ماده یی بدون ضرر مهم می باشد و مخارج بسیار زیاد است . سوء استفاده از آلبومین بعنوان تحمیل مخارج  به بیماری که محتاج آن نیست مهمترین علت برای اخطار به پزشک از طرف بیمه ها و مراجع ذی صلاح بوده است.

طول عمر اضافی در بخش های مراقبت ویژه بین استفاده از مواد کریستالوئید و آلبومین در بررسی های آماری مشاهده نشده است حتی آنها که از آلبومین استفاده کرده بودند طول عمر کوتاهتری گزارش شده است .

( Cochrane Injusies groop  1998 )

موارد منع مصرف آلبومین :

در نارسائی احتقانی قلب، نارسائی کلیه ، کم خونی مزمن موجب افزایش حجم خون وادم ریوی می شود.

سابقه حساسیت به آلبومین اگر چه نادر است ولی یکی از موارد منع مصرف است .

 اخطار :

چون آلبومین از منبع انسانی است میتواند دارای ویروس که موجب بیماری شود باشد  و با گندزدائی  میتواند منشاء ویروس هایی باشد و در ضمن عفونت های ناشناخته در آن وجود داشته باشد . هپاتیت C از مواردی است که پزشک نمی تواند عدم ابتلاء را تضمین کند و در ضمن اگر محلول آلبومین یخ زده باشد نباید مصرف شود. اگر کدر شود و یا ٤ ساعت از باز شدن شیشه گذشته باشد نباید مصرف شود زیرا دارای مواد محافظت کننده بر ضد میکروبه نیست .