تحقیق مقاله تشخیص افتراقی و انتخاب درمان

تشخیص افتراقی[1] و  انتخاب درمان[2]

هدف از روشن کردن مکانیزم‌های دفاعی مختل کننده[3] [برای بیماران] به صورتی که در فصل 5، آمده، تنها تحت شرایط ذیل برای افراد آسیب‌پذیر اثر کاملاً درمانی [4] خواهد داشت:

1- فاقد اختلال روان پریشی باشند.

2- مجرم بزهکار[5] نباشند (مسابقه تجاوز جنسی[6]، قاتل[7]، سابقه سرقت مسلحانه[8]، سرقت‌های بزرگ[9]، آزارگری شنیع کودک[10]).

3- این افراد دارای توانمندی‌های[11] ذیل باشند:

عملکرد "من" خودمختار

* عملکرد انسجام بخشی نسبتاً سالم داشته باشند (بتواند افکارش را سازمان دهد، منطقی[12] باشد)

* تا حدودی توانایی انتزاعی داشته باشد (متوجه معنای ضمنی مطالب باشد، نمادها را درک کند.)

* واقعیت آزمایی، تا حدودی سالم باشد (تفاوت خیالپردازی از واقعیت را بفهمد.

* تا حدودی توانایی خود- مشاهده‌گری[13] داشته باشد.

فرامن

* تا حدودی از احساس شرم یا گناه برخوردار باشد

نیرومندی "من"

* بتواند افکار عجیب[14] و غریب را تا حدودی از هشیاری دور نگه دارد (شامل تفکر فرایند اولیه نیز می‌باشد)

* توانایی نسبی اجتناب از مواد اعتیاد‌زا[15] را داشته باشد و به طور کلی مهار نسبی تکانشوری داشته باشد.

روابط عاطفی بین خود و دیگران

در اعتماد و همدلی با افراد دیگر از مهارت قابل قبولی[16] برخوردار باشد.

به عبارت دیگر، پس از ارزیابی چند جانبه عملیات ذهنی به منظور تشخیص‌گذاری، تعیین قابلیت درمان‌پذیری[17] مراجع با رویکرد روان‌پویشی نیز مهم است. به طور کلی مراجعینی که دچار روان‌پریشی یا شرایطی نزدیک به روان‌پریشی هستند، افرادی که بیماری‌های جسمی مغزی دارند، و نیز افرادی که عملکردهای "من" و "روابط عاطفی آنها با دیگران" به شدت مختل[18] شده است، نمی‌توانند از درمان‌پویشی بهره ببرند.

پویایی‌های ناهشیار (روابط بین کشاننده‌ها، عواطف، فرامن، و مکانیزمهای دفاعی) به قدری مجذوب کننده‌اند که بسیاری از درمانگران (و اغلب کتابهای روان‌درمانگری)، بدون اینکه ابتدا عملکردهای "من" و مهارتهای روابط عاطفی با دیگران را بررسی کنند، بر انجام مداخلات پویشی تمرکز می‌کنند. در نتیجه، برخی از افرادی که دچار نارسائیهای نامحسوس "من"[19] هستند و مستقیماً تحت درمان تحلیلی مکانیزمهای دفاعی و عواطف قرار می‌گیرندف بهبود نمی‌یابند. به عبارتی، افرادی که در آنها عملکردهای "من" سالم است و کاملاً از قابلیت درمان با رویکرد بینش مدار[20] برخوردار هستند، ممکن است درمان رابا دارو درمانی و/ یا درمانهای حمایتی (به فصل 7 مراجعه کنید) به پایان برده و به همین ترتیب به قدر توانمندی خود در درمان پیشرفت نداشته باشند.

از بین تمام عملکردهای "من" خودمختار، مهمترین آنها به لحاظ ارزیابی قابلیت درمان‌پذیری با هر یک از انواع روان درمانگری‌های بینش مدار عبارتند از :

1. قدرت انتزاع[21]

2. قابلیت مشاهده‌گری "من"[22]

3. میزان قابل قبولی از واقعیت آزمایی[23]

4. انسجام بخشی[24]

5. تمرکز[25]

6. وضوح حسگری[26] (گوش بزنگی).

عملکرد انسجام بخشی مراجعین باید منطقی باشد تا بتواند تحت درمان بینش مدار قرار گیرند. در صورتی که نقصی در انسجام بخشی وجود داشته باشد، درمان تقریباً اثربخشی خود را از دست می‌دهد، حتی اگر درمانگر انگیزه‌های ناهشیار قبلی نیز خاطر نشان کند (مانند پرخاشگری رقابت آمیز و یا جنسی کردن نمادین) مراجعین باید بتوانند دانسته‌های جدیدی که درباره خود به دست می‌آورند را کنار هم قرار دهند تا روابط یا نشانه های فعلی آنها بهبود یابد. در بیماران اسکیزوفرنیک یا موارد شدید اختلال شخصیت مرزی که عملکرد انسجام بخشی مختل شده[27]، معمولاً محتوای ناهشیار و مکانیرم‌های دفاعی قبلی با هم ادغام نمی‌شود و بنابراین و تأثیر درمانی ندراد. در واقع، ممکن است تفسیر مکانیزمهای دفاعی برای بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلال دو قطبی روان‌پریش طاقت‌فرسا بوده و عملکرد "من" را در آنها مختل کند (لواِب[28] و لواِب، 1987).

داشتن قدرت انتزاع از الزامات روان درمانی بینش مدار است. [منظور از] قدرت انتزاع معادل جنبه شناختی[29] نیست. در حقیقت، ممکن است برخی از افراد باهوش، از قدرت انتزاعی خوبی برخوردار نباشند. مراجعین برای بهره‌مند شدن از رویکرد درمانی روان پویشی باید قادر به فهمیدن مفاهیم انتزاعی داشته و از آنها تأثیرپذیری داشته باشند. برای مثال، مراجع باید قدرت فهم این مطلب را داشته باشد که ممکن است احساس خشم او نسبت به رئیسش به طور ناخواسته به همسرش جابه‌جا شود. بدون توجه به تشخیصی که فرد دریافت می‌کند اختلال در قدرت انتزاع ممکن است کم یا زیاد باشد.

چنانچه قدرت انتزاعی بیمار با اختلال نامحسوسی همراه باشد فعالیت تفسیری درمانگر باید محدود شود، اما الزاماً نیازی به حذف این تکنیک نیست. اگرچه، درمانگر برای چنین مراجعینی باید ارتباط بین مکانیزمهای دفاعی ناهشیار یا هشیار و عواطف را به اختصار توضیح دهد، درغیر این صورت تغییر نظامداری[30] رخ نخواهد داد. درمقابل، توضیح یا تفسیر بیش از حد درمانگر برای افرادی که از قدرت انتزاعی خوبی برخوردارند، ممکن است از جانب آنان توهین تلقی شود؛ بنابراین در کار با این افراد، صرفاً اشاره مختصر به مکانیزم دفاعی برای به بینش رسیدن انان کافی است.

در صورتی که مراجعین، ظرفیت مشاهده‌گری محتوا و فریاندهای ذهنی شخصی خود (مشاهده "من") را نداشته باشند، استفاده از درمان روان پویشی تقریباً موردی ندارد و در این اگر درمانگر به آنها کمک نکند تا چنین قابلیتی را در خود ایجاد کنند، درمان روان پویشی حکوم به شکست خواهد بود.

برای مثال، در نخستین جلسه مصاحبه، برای فردی که از پل هراسی[31] رنج می‌برد، ممکن است رویارویی مقدماتی با مکانیزمهای دفاعی به اسن صورت باشد "آیا هیچ وقت به این مسئله فکر کرده‌اید که اجتناب شما از پل‌ها می‌تواند معنای نمادینی داشته اشد؟" افرادی که بلافاصله [به این رویارویی] پاسخ مثبت می‌دهند  و متوجه می‌شوند که احتمالاً پل معنایی نمادین دارد، اما نمی‌توانند معنای نمادها را دریابند، از عهده درمان های بینش مدار با موفقیت بر می‌آیند. در صورتی که، آن دسته از افرادی که [تفکر] ذاتی[32] دارند، با چنین نظری موافق نبوده و به طور عینی درباره علل کلی هراس[33] "عقلی‌سازی" می‌کنند؛ پیش‌آگهی[34] درمان بینشی برای این افراد نا مشخص‌تر است. در صورتی که عینی غیر انتزاعی بودن این افراد از طریق رویارویی آن به عنوان یک مکانیزم دفاعی اصلاح نشود، آنگاه ممکن است درمان دارویی ضورری باشد (به فصل3 ، مکانیزمها48 و 52 مراجعه کنید).

[1] - Differential diagnosis

[2] - Treatment Selection

[3] - disruptive

[4] - suffering  people

[5] - felonious criminal

[6] - rapists

[7] - murderers

[8] - armed robbers

[9] - grand larcenists

[10] - heinous child abuse

[11] - capacities

[12] -coherent

[13] - self- observation

[14] - bizarre

[15] - intoxicating

[16] - Object relations

[17] - fair facility

[18] - severe damage

[19] - subtle ego deficits

[20] - insight- directed therapy

[21] - Abstraction ability

[22] - Observing ego

[23] - sufficient reality testing

[24] - Integration

[25] - Concentration

[26] - clear Sensorium (alertness)

[27] - flawed

[28] - Loeb

[29] - intellect

[30] - integrated change

[31] - bridge phobia

[32] - concrete

[33] - phobia

[34] - prognosis