تحقیق مقاله اپیدمیولوژی

مقدمه:

بیماری کرونر قلب سرآمد علل مرگ درکشورهای پیشرفته اقتصادی است بنابر این موضوع بسیاری از مطالعات اپیدمیولوژیک می باشد این واژه که با بیماری ایسکمیک قلب مترادف می باشد توسط سازمان جهانی بهداشت به عنوان «ناتوانی قلب حاد یا مزمن ناشی از کاهش یا توقف خونرسانی به میوکارد همراه با روند بیماری در سیستم سرخرگی کرونر» تعریف شده است. بیماری کرونر قلب معمولاً به مشابه تصلب یا آتروم (Atheroma) می باشد این حالت شامل رسوبات چربی در دیواره سرخرگ است که به آهستگی اندازه آن زیاد شده و مجرای سرخرگ را تنگ می‌کند اینها ممکن است کلسیفیه شده یا زخمی شوند و سطح اولیه ای را برای  تشکیل ترومبوزفراهم آورند که می توانند آمبولیزه شوند یا مجرا را مسدود نمایند. تنگی شدید سرخرگ به وسیله آتروم، ترومبوز و یا اسپاسم باعث ایسکمی و انفارکتوس ناحیه ای از میوکارد می شود که زمینه ساز آریتمی های کشنده قلبی است.

انواع بیماریهای کرونر قلب شامل موارد زیر می باشد: (Athero Sclrosis)

1 آترواسکلروز: پاسخ فیبروپرولیفراتیو التهابی به آسیبهای وارده به آندوتلیوم عروق که در واقع یک اصطلاح کلی برای ضخیم و سخت شدن دیواره شریانی می باشد.

2 آنژین صدری: (Angina pectoris)

عبارت است از یک سندرم بالینی به علت ایسکمی میوکارد که با جملات ناراحتی یا احساس فشار در ناحیه جلوی قلبی مشخص می گردد به طور تیپیک با فعالیت تشدید یافته  و با استراحت یا نیتروگلیسیرین  زیر زبانی تسکین پیدا می‌کند که خود آنژین به سه دسته تقسیم می شود که عبارتند از:

a آنژین پایدار (Stable Angina)

b آنژین ناپایدار (Unstable Angina)

c آنژین پرینز متال یا واریانت (Prinz metals Angina  or Variant Angina)

3 انفارکتوس میوکارد

انفارکتوس میود کارد(MI ) Myocardial infarction

تعریف: عبارت است از نکروز ایسکمیک میو کارد که معمولاً در اثر کاهش ناگهانی جریان خون کرونری سگمانی از میوکارد به وجود می آید این بیماری به بیماری کرونر قلب اختصاص دارد.

پاتو فیزیولوژی:

انفارکتوس میو کارد عموماً زمانی رخ می‌دهد که پس از بروز انسداد ترومیوتیک در یکی از شریانهای کاروتید جریان خون کرونری به طور ناگهانی مختل می گردد. تنگی شدید اما با گسترش کند شریانهای کرونری معمولاً زمینه ساز بروز انفارکتوس حاد نیست در عوض ترمبوز شریان کاروتید به طور سریع ودر محل آسیب عروقی باعث انفارکتوس حاد می شود در بیشتر موارد انفارکتوس زمانی پدید می آید که یک پلاک آترواسکلروتیک دچار پارگی شده یا زخمی می گردد که در این مواقع در محل پارگی یک ترومبوز دیواره ای تشکیل شده و سبب انسداد شریان کرونری می شود. اصولاً MI یک بیماری بطن چپ است و لی آسیب حاصل می تواند به بطن راست یا دهلیزها نیز گسترش یابد. معمولاً انفارکتوس بطن راست از انسداد شریان کرونری راست یا شریان سیرکمفلکس چپ ناشی می شود. و با فشار پرشدگی بالای بطن راست مشخص می گردد و غالباً با رکورژ یتاسیون شدید دریچه تری کوسپید و برون ده قلبی پایین همراه است. در هر بیمار دچار انفارکتوس تحتانی خلفی وهیپوتانسیون یا شوک و Jvp برجسته باید انفارکتوس بطن راست را در نظر داشت. در انفارکتوس های ترانس مورال تمام ضخامت میوکارد از اپیکارد تا آندو کارد درگیر می شود و در روی ECG با امواجQ  غیر طبیعی مشخص می گردد. انفارکتوس های غیر ترانس مورال یاساب آندوکارد از عرض جدار بطن تجاوز نکرده و فقط در سگمان ST و موج T  ناهنجاری ایجاد می کنند . انفارکتوس های ساب آندوکارد معولاً  داخلی میوکارد را در گیر می کند. آنجا که فشار وارده بر جدار بیشتر بوده و جریان خون میوکارد در مقابل تغییرات به دنبال گردش خون قابلیت آسیب پذیری بیشتری دارد. هم چنین ممکن است به دنبال هیپوتانسیون طولانی به هر علت نیز انفارکتوس ساب آندوکارد اتفاق افتد از آنجا یی که  نمی توان به طور بالینی وسعت آناتومیک نکروز را تعیین کرد لذا انفارکتها را از لحاظ الکتروفیزیولوژی به انواع (Q-wave) و(non Q wave) تقسیم می کنند.

می توان از روی میزان و طول مدت افزایش CK  حجم  میو کارد آسیب  دیده  را تخمین زد. توانایی قلب درجهت ادامه عملکرد خویش به عنوان یک پمپ مستقیماً به میزان آسیب میوکارد بستگی دارد بنابراین بررسی های حاصل از اتوپسی نشان میدهد که کسانی که به علت شوک کاردیوژنیک فوت می‌کنند معولاً یک انفارکت یا مجموعه ای از اسکار و انفارکت جدید دارند که بیش از 50% توده بطن چپ را درگیر کرده است به علاوه انفارکت های قدامی بزرگتر بوده و در مقایسه با انفارکتهای خلفی تحتانی پیش آگاهی بدی دارند. معمولاً انفارکتهای قدامی به علت انسداد درخت شریانی کرونری چپ مخصوصاً شریان نزولی قدامی است. انفارکتهای خلفی تحتانی بیان گر انسداد شریان کرونری راست یا انسداد شریان سیرکمفلکس  چپ می باشد.        

اتیولوژی:

بیماری آترواسکلروتیک عروق کرونر (بیش تراز90%): پارگی حاد پلاک همراه تشکیل ترمبوز.

وازواسپاسم کرونر: آنژین واریانت کوکائین

آمبولی کرونر: آندو کاردیت ترمبوزهای جداری

آنومالی های مادرزادی کرونر

بیماری ترومبوتیک: شرایط افزایش انعقاد پذیری، بیماری سیکل سل، قرصهای ضد بارداری

وازکولیت کرونر: تاکا یاسو، کاوازاکی، پلی آرتریت ندوزا، لوپوس، اسکرودرمی، آرتریت، روماتوئید.

رد پیوند آلو گرافت.

دایسکشن آئورت: نوع پروگسیمال بادرگیری استئوم کرونری.

تروما: دایسکشن آ‌ئورت/ لاسراسیون.

شرایطی که نیاز به اکسیژن بیشتر از عرضه آن باشد: هیپوتانسیون، هایپرتروفی شدید بطن چپ (LVH)، تنگی آئورت.

عوامل خطر: (risk factors) 

سن بالا  men 45 ، خانم های بعد از منوپوزکراستروژن نمی گیرند women55

سابقه خانوادگی بیماری زود رس آترواسکلروتیک کرونری قلب

جنس مردان

کلسترول سرم (پلاسما)

دیس لیپیدمی، LDL بالا، HDL پایین

لیپو پروتئینمی بالا

هایپر تری گلیسریدمی

هموسیستئین بالای پلاسما

دیابت شیرین

سیگار

هایپر تانسیون

چاقی به ویژه Central/ چاقی مفرط تنه ای

زندگی کم تحرک

قرصهای ضد بارداری

فاکتورهای روانی اجتماعی  1 طبقه اجتماعی، 2 تحرک اجتماعی، 3 گروه نژادی، 4 تیپ شخصیت

استرس و ا فسردگی

مارکرهای التهاب: CRP  بالا

فاکتورهای پروترومبیک:‌ فیبرینوژن بالا

حاملگی نادر بروز 01/0%

علل شامل اسپاسم کرونری، دایسکشن، آترواسکلروزیس، ترومبوز می باشد.

سختی آب Water hardness

آنژین ناپایدار

کوکائین

رژیم غذایی

تظاهرات بالینی:

درد: شایعترین شکایات در بیماران مبتلا به انفارکتوس میوکارد است انفارکتوس میوکارد ممکن است در هر زمانی از روز و شب پدید آید اما میزان وقوع آن در صبح و درعرض چند ساعت پس بیدار شدن در بیشترین حد خود قرار دارد در بعضی از موارد درد بسیار شدید عمقی و احشایی  است و معولاً از درد آنژین صدری شدیدتر وطولانی تر است صفتهایی که به طور شایع جهت تشریح آن به کار می روند عبارتند از: سنگین، فشارنده و له کننده درد معمولاً بخش مرکزی سینه و ایجاد گاستر را در برگرفته و گاه به بازوها، شکم، پشت، فک تحتانی و  گردن انتشار می یابد. یک حمله قلبی عمدتاً مسئول تشخیص اشتباه سوء هاضمه می باشد. درد انفارکتوس میوکارد ممکن است به بالا تا ناحیه پس سری انتشار یابد اما معمولاً پایین تر از ناف منتشر نمی شود.

علائم سیستم قلبی عروقی: تپش قلب، صداهای قلبی ممکن است شامل  S4,S3 وقوع مورمور جدید باشد، افزایش اتساع ورید گردن ممکن است در صورتیکه MI باعث نارسایی قلب بشود مشاهده شود، افزایش فشار خون .

سیستم تنفسی: تنفس کوتاه، تنگی نفس، افزایش سرعت تنفس، رال در صورت احتقان ریه،  ادم ریه .