مقدمه:
با روند شتابزدهای که از نیمه دوم قرن بیستم در توسعه و گسترش سیستمهای حساس و پیچیده بوجود آمد، این ایده قوت یافت که برای ارزیابی ایمنی سیستمها دیگر نمیتوان منتظر وقوع حوادث شد تا بتوان از طریق تجزیه و تحلیل آن نقاط ضعف سیستم را شناسایی و برطرف کرد و لذا سعی گردید که روشهایی برای ارزیابی ایمنی ابداع شود که قادر باشند پتانسیل وقوع خطر را قبل از عملیات سیستم شناسایی نمایند که نتیجه این تلاشها به شکل گرفتن علم «ایمنی سیستمها» منجر شد که براساس یک برنامه طرحریزی شده، قانونمند و سازماندهی شده و در قالب یک فرایند «پیش گیرنده» قرار داد.
از طرف دیگر با وجود همگانی گسترش صنایع با توسعه و تقویت علم ایمنی در کشورهای توسعه یافته، در کشور ما علیرغم تلاشهای زیادی که در راه گسترش صنایع مختلف مبذول گردیده است، بعد اساسی «ایمنی صنایع بدست فراموشی سپرده شده و یا حداقل بصورت سطحی بدان پرداخته شده بطوریکه متأسفانه در اغلب اوقات در حد آنالیز حوادث آنهم در حد یک بعدی و در راستای سلب مسئولیت از مدیران رده بالا و مقصر جلوه دادن بعضی دیگر متوقف مانده است که در این پروژه سعی میشود با معرفی یکی از تکنیکهای قانونمند که بر پایه فلسفه «پیش گیرنده» قرار دارد به تجزیه و تحلیل مقدماتی خطر این شرکت پرداخت.
مفهوم ایمنی سیستم:
عبارت است از بکارگیری مهارت های فنی و مدیریتی ویژه در قالبی نظاممند و آیندهنگر به منظور شناسایی و کنترل خطرات موجود در طول عمر یک پروژه، برنامه یا فعالیت بعبارت سادهتر ایمنی سیستم عبارت است از فرایند تجزیه و تحلیل خطرات و کنترل آنها که از فاز ایده سیستم شروع و در کل فازهای طراحی، ساخت، آزمایش، استفاده و کنار گذاشتن آن ادامه یابد.
لازم به ذکر است که کاربرد درست ایمنی سیستم نیازمند بکارگیری دقیق روشهای مهندسی به همراه کنترلهای مدیریتی لازم جهت اطمینان از کاربرد دقیق و اقتصادی آنهاست لذا فعالیتهای ایمنی سیستم را میتوان در دو دسته کلی فعالیتهای مهندسی، فعالیتهای مدیریتی تقسیمبندی کرد.
تعاریف و اصطلاحات:
: در فرهنگ لغات اصطلاح ایمنی به معنی امنیت، آسایش، سلامتی و…آمده است و از نظر تعریف عبارتست از میزان یا درجه فرار از خطر. ایمنی کامل یعنی مصونیت در برابر هر نوع آسیب، جراحت و نابودی که با توجه تغییرپذیری ذاتی انسان و غیر قابل پیشبینی بودن کامل اعمال و رفتار او و همچنین علل دیگر به نظر میرسد که هیچگاه ایمنی صددرصد حتی برای یک دوره اصطلاحاتی نظیر«پیشرفت ایمنی»، «ارتقاء ایمنی» و «ایمنتر» و… استفاده میکنند.
سیستم: عبارتست از مجموعه افراد، تجهیزات، قوانین، روشها و دستورالعملها به منظور اجرای یک فعالیت معین دریک محیط خاص کنار یکدیگر قرار میگیرند.
ایمنی سیستم: استفاده از یک حد بهینه و مطلوب از ایمنی با بکارگیری اصول مهندسی و مدیریت ایمنی سیستم جهت کسب ابتکار عمل و غلبه بر مسائل حاد عملیاتی در طول چرخه عمر سیستم.
خطر: به شرایطی اطلاق میشود که پتانسیل رساندن آسیب و صدمه به کارکنان، خسارات به وسایل، تجهیزات، ساختمانها و از بین بردن مواد یا کاهش قدرت کارآیی در اجرای یک عمل از قبل تعیین شده باشد.
شدت خطر: عبارتست از یک توصیف طبقهبندی شده از سطح خطرات بر اساس پتانسیل واقعی یا مشاهده شده آنها در ایجاد جراحت، صدمه و یا آسیب.
احتمال خطر: عبارتست از امکان بروز شرایط خاص در یک وضعیت معین یا محیط کاری.
حادثه: واقعه برنامهریزی نشده و بعضاً صدمهآفرین یا خسارت رسان که انجام، پیشرفت، یا ادامه طبیعی یک فعالیت یا کار مختل میسازد و همواره در اثر یک عمل یا کار ناایمن یا شرایط ناایمن و یا ترکیبی از آن دو به وقوع میپیوندد.
شبه حادثه: رویدادهایی هستند که هر چند میتوانند باعث صدمه و یا جراحت شوند ولی به موارد ذکر شده منجر نشده و به اصطلاح به خیر میگذرند.
اعمال ناایمن: تخطی از یک روش یا عمل معمول، صحیح و قابل قبول، قرارگرفتن غیر ضروری در معرض یک خطر یا انجام کاری که سطح ایمنی را از حد طبیعی پایین میآورد، عمل یا کار ناایمن نامیده میشود.
شرایط ناایمن: شرایط فیزیکی که در صورت تصحیح نشدن ممکن است به حادثه منجر شود.
خطای انسانی: ناتوانی در انجام وظایف ضروری (یا انجام یک فعالیت ممنوع) که ممکن است باعث به هم خوردن فعالیتهای برنامه ریزی شده و صدمه به تجهیزات یا اموال بشود.
ریسک: عبارتست از امکان وقوع حادثه بر حسب احتمال وقوع و شدت آن.
شکست یا نقض: عدم توانایی یک جزء، وسیله یا سیستم در اجرای عملکرد مورد انتظار و یا انجام یک عمل یا فعل ناخواسته را تقض یا شکست گویند. به عنوان مثال بصدا در نیامدن زنگ اعلام آتشسوزی در موقع حریق و یا بصدا در آمدن آن در مواقع غیرضروری هر دو نقض محسوب میشوند.
قابلیت اعتماد: عبارت از حد اطمینانی است که یک محصول یا سیستم میتواند کارکرد معین خود را تحت شرایط عملیاتی و محیطی از پیش تعریف شده برای یک مدت معین انجام دهد.
تئوری های حادثه:
تئوریهای متعددی در خصوص بروز حوادث توسط محققین ارائه شده است که هر کدام برروی پارامتری تأکید دارند. ذکر این نکته ضروری است که هیچکدام از تئوریهای فوق نمیتوانند بیانگر احتمال وقوع کل حادثه باشند.
بر اساس این نظریه، هر نظام تولیدی و خدماتی از سه فاکتور انسان، محیط، ابزار تشکیل شده است. انسان در محیط تدارک شده برای تولید یا به کارگیری ابزار مبادرت به فعل مثبت تولید نمود و محصول با کیفیت و کمیت پیش بینی شده را با ارائه تصمیمات سازنده تولید می نماید. انتخاب غلط هر یک از عوامل سهگانه فوق، اتخاذ تصمیمات غلط و حضور عوامل تنش ساز در ارتباط صحیح این سه تاثیر و کاربه همراه حادثه خواهد بود.
تئوری نظام تصمیمگیری:
بر اساس این تئوری وجود خطرات مختلف در پیرامون انسان بطور بالقوه است در صورت طی یک فرآیند روانی- فیزیولوژیکی، اگر پاسخ به شرایط ایجاد شده مثبت باشد خطر بصورت بالقوه ثابت مانده و اعمال بیخطر انجام میپذیرد. در غیر اینصورت در هر مرحله جواب منفی میباشد، خطر بالقوه به بالفعل تبدیل میشود.
تئوری انرژی:
William Haddon ارائهگر نظریه فوق اعتقاد داشت که حوادث و جراحات در اثر انتقال انرژی بوجود میآیند، آتشسوزیها، طوفانها، تصادفات، انفجارات از جمله مثالهای خوب برای این تئوری میباشند. تئوری انرژی بیان میکند که نوع و شدت جراحات به میزان انرژی منتقله بستگی دارد، گاهی اوقات این تئوری به نام تئوری آزادسازی انرژی نیز خوانده میشود.
Haddon برای جلوگیری و کاهش زیانهای ناشی از حادثه مراحل و راهبردهای زیر را توصیه میکند:
جلوگیری از تجمع انرژی
جلوگیری از آزاد شدن انرژی
کاهش مقدار انرژی تجمع یافته
جداسازی منبع انرژی از انسانها و تجهیزات
جداسازی انرژی آزاد شده از انسانها و تجهیزات بوسیله موانع
تغییر سطوح وسایل و تجهیزاتی که ممکن است انسانها با آن در تماس باشند.
تقویت سازهها
تشخص سریع آسیب ومواجهه با آن به منظور جلوگیری از گسترش.
اقدامات جهت بهبود شرایط پس از آسیبدیدگی
تئوری چندعاملی (maltiple factor theones):
محیط
انسان
ماشین
مدیریت
استفاده از تئوری چند عاملی معروف به 4m در پیشگیری از وقوع حوادث بسیار مهم است. این گونه تئوری ما را به شناخت عوامل دخیل در ایجاد حادثه کمک