تحقیق مقاله تکنیک های تحلیلی

کلمه ً تجزیه و تحلیل  ً یکی از آن کلمات متداول است که زیبا به نظر می‌آید، اما معانی گوناگونی دارد. شیوه‌های مختلف زیادی برای تجزیه و تحلیل ایمنی هوایی وجود دارد و تکنیکهای استاندارد بسیار کم برای این کار وجود دارند.

برای اهدافمان، ما قصد داریم که ً تجزیه و تحلیل ً را به دو طریق متفاوت تعریف کنیم. اول، می‌خواهیم آن را به عنوان وسیله‌ای برای سازماندهی اطلاعات ارقای به منظفر اندازه گیری چیزی یا تعیین روشها بکار بریم. در مرحله دوم، نگاهی به تکنیکهای تحلیلی خواهیم داشت که برای حل مشکلات یا تحلیل علتها کاربرد دارند. بیایید با ارقام شروع کنیم.

نرخها : شما باید محاسبات نرخی ابتدایی و محدودیتهای آنها را بشناسید. شما جمله‌هایی را شنیده‌اید یا خوانده‌اید که به این معنا هستند و ً نرخ سوانح سازمان xxx   درسال قبل این چنین و آنچنان بود ً. پس چه چیزی ؟ این نرخ از کجا آمده است؟ چه معنی می‌دهد؟ چه سودی دارد؟ سؤالات بالا، سؤالات مفیدی هستند.

نرخ، شمار وقایعی است که با در معرض آن وقایع قرار گرفتن، تقسیم شده است. تنها دلیل محاسبه یک نرخ آن است که اختلافات آشکار را بدانیم. اگر این عرضه داشته ثابت بودند هیچ نیازی به محاسبه نرخ نبود. ما فقط می‌توانستیم از شمار وقایعی که رخ می‌دادند استفاده کنیم و همان هم کاملاً صحیح می‌بود. به بیانی ساده‌تر، تعداد سوانعی که ما با آنها رو به رو هستیم، به وضوح با مقدار استفاده ما از هواپیما مرتبط است.

ص 162 - اگر ما به همان تعداد در ماه از هواپیما استفاده کنیم (یا سال) می‌توانیم فقط از تعداد سوانحمان در تجزیه و تحلیل استفاده کنیم. علیرغم این، ما اینکار را انجام نمی‌دهیم. ساعات پروازی ما تغییر می‌کنند و می‌دانیم که افزایش سوانح به معنای آن نیست که اگر پروازهای ما افزایش یابند، تعداد سوانح هم زیاد شوند. برای حل این موضوع. در هر ساعت پروازی سوانح را محاسبه می‌کنیم.

فرض کنید که سازمان ما در طول سال 4000 ساعت پرواز و یک سانحه داشته باشد. نرخ سانحه ما عبارت است از :

سانحه در هر ساعت پروازی           

این رقم چیزی  نیست که بتوان به راحتی درباره آن صحبت کرد، بنابراین آن را در یک ثابت ضرب می‌کنیم تا از شر ممیز راحت شویم. اگر آن را در 000/10 ضرب کنیم نرخی به میزان 2.5 سانحه در هر 10/000  ساعت پروازی به دست می‌آوریم. اگر از ثابت 000/001 که استاندارد شرکت ما است استفاده کنیم، نرخی به میزان 25 سانحه در هر 000/100 ساعت پروازی داریم. ذکر هر نکته در اینجا ضروری است. نرخ واقعی همواره یک عدد بسیار کوچک است، و عدد 000/100 فقط یک ثابت ریاضی است. این ثابت هیچ اهمیت بخصوصی ندارد.

برای ارائه ایده‌هایی از اینگونه ارقام به شما، در اینجا نرخ تقریبی سوانح هوایی در هر 000/100 ساعت، برای گونه‌های مختلف پروازی در ایالات متحده در سال 1990 وجود دارد.

مجموع سوانح پروازهای از پیش تعیین شده خطوط هوایی  0.22

سوانح مرگبار پروازهای از پیش تعیین شده خطوط هوایی   0.06

مجموع سوانح پرواز های دو طرفه خطوط هوایی                0.63

سوانح مرگبار پرواز های دوطرفه خطوط هوایی                 0.09

مجموع سوانح تاکسی هوایی                                       3.28

سوانح مرگبار تاکسی هوایی                                         0.82

مجموع سوانح هوانوردی عمومی                                  7.01

سوانح مرگبار هوانوردی عمومی                                   1.39

در همه این موارد، روش بکار رفته در ده سال قبل کارآمد نیست. بدیهی است که پروازهای زمانبندی شده و رفت و برگشتی (دوطرفه) باید به ازای هر 000/000/1 ساعت پروازی، نرخهای خود را محاسبه کنند. بقیه ما نیز می توانیم تا ملتی از همان 000/100 استفاده کنیم.

ص 163 – مشکلی که در رابطه با این محاسبه نرخ وجود دارد این است که فقط دو چیز را در نظر می‌گیرد : سوانح و ساعات پروازی. از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی. از نظر محاسبات ریاضی، به نظر می‌رسد که هر ساعت پروازی اضافی، یک افزایش برابر در مقوله در ً معرض خطر قرار گرفتن ً دارد. این موضوع اهمیتی ندارد. ما می‌دانیم که پرواز یک هواپیما برای 5 ساعت، پنج برابر خطرناک‌تر از 1 ساعت پرواز نیست – اما این همان چیزی است که محاسبه نرخ می‌گوید. علاوه براین، محاسبات نشان می‌دهند که باتوجه به آسیب پذیری در برابر خطرات، سوانح به طور یکسان توزیع می‌شوند. این مسئله ممکن است برای سوانح راه‌آهن صدق می‌کند ولی در مورد سوانح هوایی اینگونه نیست چیزی در حدود 65درصد سوانح ما هنگام Take off، appraoach وlaniling رخ می‌دهد. بقیه پرواز نسبتاً بیخطر است.

اگر ما از ساعات پروازی به عنوان ضمیمه‌‌ای برای مقوله آسیب پذیری استفاده می‌کنیم، محاسبات همواره به گونه پرواز معطوف می‌شوند. که با افزایش تعداد پروازها شمار ساعات پروازی هم افزایش می‌یابند. یعنی خطوط هوایی که دارای جداول زمانی پروازها هستند کمترین نرخ و پروازهای عمومی بالاترین نرخ را خواهند داشت. تلاش برای مقایسه این دو مدل بر مبنای نرخ سوانح کارآمد نیست. در واقع، اگر شما تعریفی از گونه پروازی سازمانهای مختلف دارید، می‌توانید آنها را با در نظر گرفتن نرخشان به ترتیب درست لیست بندی کنید، بدون اطلاع همیشگی از اینکه نرخها چه هستند. فقط پروازهایی را که دارای مأموریتهای با مسیر طولانی هستند در قعر و آنهایی را که برای مسافرتهای کوتاه هستند در صد جاگذاری کنید.

ص 164( فرض کنید که ما عامل آسیب پذیری را تغییر داده‌ایم و نرخها را به لحاظ سورتی پرواز، مأموریتها و عزیمتها محاسبه می‌کنیم؟ آیا چیزی را تغییر می‌دهد؟مطمئن باشید ! حال این محاسبات بیشتر به مجموع ماموریتهای پردازی سازمان مربوط می شود.

مشکل اینجاست که محاسبه نرخ تفاوتهای موجود در تجهیزات ، ماموریت یا محیط را در نظر نمی گیرد. به این دلیل اگر سازمانها تجهیزات یا محیط اجرایی و ماموریت متفاوتی دارند نمی توان برمبنای نرخ سوانح آنها را مورد مقایسه قرار داده سرویسهای نظامی بعضی اوقات می تواند اینکار را انجام دهند زیرا ممکن است واحدهای مختلفی داشته باشند که با تجهیزات مشابه ماموریت مشابهی انجام بدهند.

گونه های مختلف پردازی را می توان تقسیم بندی کرد (عملیاتهای امداد رسانی با هلیکوپتر EMS برای مثال ) و مقایسه ای انجام داده با وجود این عموما ، محاسبه نرخ به عنوان یک وسیله  مقایسه مفید نیست . برای چه کاری خوب است ؟ خوب ، می توان آن را برای مقایسه یک بخش با خودش به کاربرد.

با ترسیم میزان رشد نرخ در یک مدت زمان مشخص می توانیم ببینیم که آیا کار بخش ما بهتر شده است یا بدتر. این کار به ما این امکان را می دهد تا بدانیم ، که وقتی اطلاعات را ترسیم می کنیم (به پایین توجه کنید ) چه کار می کنیم و اینکه به ما بگوید که در آن ملت هیچ تغییر قابل توجهی در تجهیزات ، ماموریت یا محیط بوجود نیامده است بدیهی است که اگر ما از این شاخه به آن شاخه بپریم نرخ سوابق ما مفهوم نخواهند بود.

استفاده دیگر از نرخها این است که سوابق ایمنی خود را مد نظر قرار داده و ما را به واقعیات می رساند. برای مثال فرض کنید که ما در سال 135 تاکسی هوایی انجام می دهیم و در حدود 4000 ساعت پروازی داریم . ما در طول 4 سال هیچ سانحه ای نداشته ایم و به این سابقه افتخار می کنیم .

آیا باید مغرور باشیم ؟

شاید با نگاه کردن به نرخ کلی تاکسی هوایی که در بالا ذکر شد ، می بینیم که در حدود 3/3 سوانح در هر 100000 ساعت رخ می دهند. یعنی هر 30000 ساعت یک سانحه رخ می دهد . ص 165( با تقسیم با تقسیم 4000 ساعت پرواز خودمان براین مقیاس می بینیم که اگر میانگین را حفظ کنیم هر 6/7 سال یکبار باید یک سانحه داشته باشیم . بنابراین سابقه بدون حادثه ما در این 4 سال خوب است اما ضرورتا بدان معنا نیست که ما به یک برنامه ‌ایمنی فوق العاده دست یافته ایم و می توانیم راحت لم بدهیم و استراحت کنیم .

این مطلب یک مشکل را در این حرفه خاطر نشان می کند. به عنوان یک شرکت صنعتی ما واقعا در پیشگیری سوانح هوایی ، کاری بزرگ انجام داده ایم . نرخها بسیار پایین هستند و مدیران ایمنی در سایر شرکتها و شیوه های دیگر حمل ونقل خود را برای چنین نرخهایی خواهند کشت .

این نرخها بسیار پایین اند ، به خاطر اینکه ما در استفاده از آنها به عنوان مقیاسی برای ترقی مشکل داریم . محاسبه نرخ سوانح اصلا در خارج از سازمانهای هواپیمایی خیلی بزرگ سودمند نیست . علاوه ‌براین ارقام بسیار کوچکی که با آنها سروکار داریم تولید مشکل می کنند.

نرخ سوانح هوایی خطوط هوایی زمان بندی شده را در نظر بگیرید. این نرخ یک مقدار بالا و پایین می رود، اما از سال 1989 تا 1985 ، حول 05/0 باقی مانده ‌است . معنی این مطلب این است که در هر 000/000/2 ساعت یک سانحه مرگبار داریم ، یا برمبنای ساعات پروازی ایالات متحده میانگین 5 سانحه در سال این سوانح خیلی زیاد نیستند.  مشکل اینجاست که ما واقعا هر سال 5 سانحه نداریم زیرا ارقام کوچک به حساب نمی آیند. این ارقام گرد می شوند. ما در برخی سالها 7 یا 8 حادثه مرگبار خواهیم داشت و از آن به عنوان سالی اسفناک یاد می کنیم . در بعضی سالها هم ما فقط دو یا سه و یا شاید هیچ سانحه مرگباری خواهیم داشت و مدتی طولانی به یکدیگر تبریک می گوییم که چقدر ایمن بوده ایم .

حقیقتا مادر سالهای بد آنقدر بد و در سالهای خوب آنقدر خوب هم نیستیم . این گمان غلط از پیشرفت (یافقدان آن ) ناشی از آن است که ما به راستی محاسبه ‌نرخ را نمی دانیم . در مورد خطوط هوایی ، می توانیم این را با نگاهی برسوابق خودمان در مدت طولانی تر تصحیح کنیم ، مثلا به جای 1 سال ، 5 سال را به کار ببریم .

ص 166 ( با کنار گذاشتن همه این موارد ، تا زمانی که می فهیم چکار انجام می دهیم محاسبات نرخ در سازمانهای شخصی هم می توانند سودمند باشند . در یک مطالعه کامل بر روی ایمنی هوایی ، کمیته ‌ ارزیابی تکنولوژی کنگره ایالات متحده به این نتیجه رسید که تلاش برای اندازه گیری ایمنی با در نظر گرفتن صرف اطلاعات مربوط به سوانج کارآمد نبود. اطلاعات مربوط به غیر سوانح ( یعنی رویدادها ) را باید برای تجزیه و تحلیلهای کوتاه ‌ مدت به کاربرد. در تحقیقی مشابه ، آنها همچنین خاطر نشان کردند که جمع آوری قابل اطمینان اطلاعات مربوط به رویدادها مشکل بود ، زیرا یک رویداد هواپیمایی به خوبی تعریف نشده است . این نکته ای بود که در فصل 11 مطرح شد ما آزاد هستیم که رویدادها را به هر گونه ای که متناسب با نیازهایمان است و سیستم تحلیلی ما را می سازد، تعریف کنیم .

می توانیم هر رویداد مناسب با برنامه را انتخاب کنیم و نرخ را برمبنای هر آسیب پذیری متناسب حساب کنیم . برای مثال ، فرض کنید که ما علاقه مند به جمع آوری اطلاعات مربوط به سوانح پروازهای سرعت بالا (LOOK ) که در عملیات مارخ می دهند، هستیم . اصولا ، شمار بر خاستها و عزیتها را به عنوان ضمیمه آسیب پذیری به کار می بریم . محاسبه ‌ سوانح روی باند در هر ساعت پروازی ، برای ما مهم نیست ممکن است به این نتیجه برسیم که برای راحت شدن از ممیز اعشاری ، آن را در ثابتی مانند 1000 ضرب کنیم . حال ما یک نرخ داریم که می توانیم برای مشخص کردن روند لغو Take off ها از آن استفاده کنیم. در یک عملیات بزرگ ، احتمالا نرخ لغو Take off – ای وجود دارد که می توان آنرا  نرمال در نظر گرفت. اگر این نرخ را در چند ماه بررسی می کنیم ، خواهیم دانست که نرخ نرمال چیست و می توانیم با محاسبه انحراف استاندارد شروع به وضع محدودیتهایی بر نقشه مان کنیم . اگر این نرخ به نحو قابل توجهی بالاتر از نرمال برود ، آنجاست که باید توجه خود را متمرکز کرده و علت را جویا شویم . اگر نرخ پایینتر از نرمال بیاید ، برای آن هم دلیلی باید باشد. اگر ما یک کامپیوتر داریم ، می توانیم به آن اجازه دهیم شمار همه وقایع ایالات متحده را بررسی کند. تمام کار ما این است که واقعه رخ داده را ثبت کنیم و ارقام آسیب پذیری را به روز نگاه داریم .

ص 167( کامپیوتر را می توان طوری برنامه ریزی کرد که به طور خودکار وقایعی را که در مقیاسی فراتر از حد انتظار رخ می دهند. ثبت کند حال ما یک برنامه ‌ پیشگیرانه کنکاشگرایانه داریم ما فقط یک جا منتظر رخ دادن سانحه ای و مقابله با آن نایستاده ایم .

شرح داده ها

حالا که ما نرخها را داریم ، چه کار باید با آنها انجام دهیم ؟ سه روش متداول برای بررسی این داده ها وجود دارد . هیچ کدام از آنها کامل نیستند.

- نرخهای ماهانه : اینجا شما با تقسیم وقایع ماهانه از نظر آسیب پذیری در آن ماه ، نرخ را حساب می کنید . اگر وقایع زیادی دارید ،این شیوه کارآمد است . اگر نه ، جدولی را ترسیم می کند که بین ماکزیمم و می نیمم هایش مدام نوسان می کند و یافتن روند تغییر بسیار مشکل است .

- نرخهای جمع شونده: این مورد رایج ترین شیوه است که برای آمار ایمنی  به کار می روند و همچنین یکی فریبنده ترین آنها است شما نمودار خود را از ژانویه شروع می کنید (یا اگر دوست دارید ، از ابتدای سال مالی ) و وقایع ماه ژانویه را با توجه به آسیب پذیری در ماه ژانویه تقسیم می کنیم نرخ ماه فوریه مجموع وقایع ماههای ژانویه و فوریه است که با توجه به آسیب پذیری در ماه ژانویه تقسیم می کنیم نرخ ماه فوریه مجموع وقایع ماههای ژانویه و فوریه است که با توجه به آسیب پذیری در هر دو ماه تقسیم بندی شده است . شما این روند را تا ماه دسامبر ادامه می دهید که صورت کلی از وقایع سالانه است که با توجه به آسیب پذیری در سال تقسیم بندی شده است . در 31 دسامبر ، شما یک نمودار جدید تهیه کرده و دوباره از صفر شروع می کنید .

این روش مشکلاتی چند دارد . اول اینکه هر سانحه ای در محاسبات متوالی باقی می ماند. اگر برای مثال شما در ماه ژانویه یک سانحه داشته اید ، تمامی محاسبات مابقی سال تحت تاثیر سانحه ژانویه خواهد بود. اگر شما می دانید که در سال چند ساعت پرواز خواهید داشت در صورت نداشتن سوانح زیاد ، محاسبه دقیق نرخ سوانح پایان سال ممکن است ص 168 ( دوم اینکه ، اصلا مهم نیست که در پایان سال نمودار را دوباره به صفر برگرداند این قضیه ، این روش رابرای تعیین روند حذف می کند . سوم اینکه ، نتیجه یک واقعه تحت تاثیر زمان وقوع آن در سال قرار می گیرد. سانحه ژانویه نرخ عظیمی را بوجود می آورد ، چون تا آن زمان آسیب پذیری زیادی وجود نداشته است . سانحه ای مشابه که در دسامبر رخ می دهد، تغییری بسیار جزئی در نرخ به وجود می آورد.