بستن لوله ها یا عقیم سازی توسط جراحی پر طرفدارترین شکل پیشگیری از بارداری در میان زوجهای واقع در سنین باروری می باشد.در سال 1987 مطابق با اظهار انجمن داوطلبان بستن لوله به طریق جراحی نزدیک به 976000 عمل بستن لوله در ایالات متحده انجام شده که 66 درصد آنها روی زنان صورت گرفته است.
تا چندین سال اخیر ,بستن لوله در زنان به عنوان یک روش تنظیم خانواده توسط گروههای مختلف اجتماعی محکوم شده بود. برای مثال تا سال 1969 ,کالج آمریکائی متخصص زنان و زایمان توصیه می کرد که هر خانم 30 ساله پیش از بستن لوله ها,باید چهار بچه سالم داشته باشد. حتی امروزه محدودیتهای اعمال شده توسط دولت مرکزی باعث گردیده که نانی که تمکن مالی لازم ندارند از بستن لوله ها بی نصیب بمانند چرا که ممکن است بودجه سازمان ارائه دهنده این خدمات قطع شود. این محدودیتها علاوه بر نسلهای آینده در نظر نردانی که آنها را اعمال کرده و ترویج داده اند هم مسخره بنظر خواهند رسید.
بستن لوله ها در زنان
بیش از 5 میلیون زن در ایالات متحده و در خلال سالهای دهه 1970 تحت عمل جراحی بستن لوله ها قرار گرفتند . از لحاظ پزشکی , این عمل را در حین سزارین انجام می دهند.در زنانی که به صورت واژینال زایمان می کنند, اوایل دوره نفاس زمان دلخواهی برای بستن لوله هاست. لوله های فالوپ به طور مستقیم در زیر دیواره شکم قرار داشته و در دسترس هستند که البته این حالت به مدت چند روز پس از زایمان وجود دارد.
بنابراین انجام عمل جراحی ساده بوده و نیاز به بستری شدن دراز مدت ندارد .وجود تمامی این عوامل باعث می شود که انجام عمل را در این زمان کم خطر تر از هر زمان دیگر بدانیم.
بستن لوله ها بلافاصله پس از زایمان واژینال ,معایبی به دنبال دارد. از آنجا که مادر معمولاً چند زاست ,احتمالاً بدون دریافت بی حسی مناسب برای وارد شدن به حفره صفاق زایمان نموده است.به این دلایل بعضی تمایل دارند که 12 تا 24 ساعت صبر کنند. برای مثال در بیمارستان پارکلند به منظور کاهش دوره اقامت در بیمارستان ,بستن لوله ها در اوایل دوره نفاس در بخش جراحی مامائی و در صبح روز پس از زایمان صوت می گیرد. احتمال ایجاد خونریزی پس از زایمان در زنان چند زا بعد از 12 ساعت نخست پس از زایمان , به مقدار قابل توجهی کاهش می یابد.مسئله دیگر آنکه وضعیت نوزاد را می توان در چند ساعت پس از تولد بصورت دقیق تری تعیین نمود.
بستن لوله ها در دوره نفاس
نخستین مورد بستن لوله ها در ایالات متحده در بیش از صد سال پیش صورت گرفت که شامل بستن لوله های فالوپ بوسیله نخ سیلیک در حد یک اینچی از محل اتصال لوله ها به رحم بود و پس از دومین عمل سزارین مادر صورت می گرفت . پس از آن میزان عدم موفقیت بالا به خاطر بستن لوله بدون رزکسیون لوله گزارش شد.امروزه روشهای متعددی جهت قطع لوله وجود دارند.
روش Irving : احتمال عدم موفقیت در این روش به کمترین حد می رسد. همانطور که در شکل مشخص شده است لوله فالوپ را قطع نموده و از مزوسالپنکس جدا می کنند تا یک قطعه داخلی از لوله حاصل شود.انتهای دیستال بخش داخلی لوله را در داخل مجرایی در میومتر و در قسمت خلفی قرار داده و انتهای پروگزیمال بخش دیستال لوله را در درون مزوسالپنکس جا می دهند.برای انجام این روش نیاز به میدان عمل بیشتری است.
روش Pomeroy : از میان تمامی روشهایی که جهت قطع لوله بکار می روند,ساده ترین روش Pomeroy می باشد.تاکید اصلی در این روش بر استفاده از نخ کاتگوت ساده برای بستن لوله تا شده می باشد زیرا که اساس این روش بر پایه جذب فوری نخ و جدا شدن انتهاهای بریده لوله است.
روش Parkland : این روش در سالهای دهه 1960 در بیمارستان پارکلند ابداع شد.در این روش بر خلاف روش pomeroy ,از نزدیک شدن دو انتهای بریده شده لوله فالوپ جلو گیری می شود.(شکلc 1-62 ).یک برش شکمی کوچک در زیر ناف ایجاد می گردد.بوسیله کلامپ Babcock بخش میانی لوله را مشخص می نمایند تا بتوانند فیمبریا را در بخش دیستال بطور مستقیم مشاهده کرد.این عمل سبب تشخیص میان لیگامان گرد وبخش میانی لوله فالوپ می شود .هر گاه لوله فالوپ بطور سهوی پائین بافتد ,می بایست عملیات شناسایی اوله را مجددا وبطور کامل اجرا نمود.
پس از این با استفاده از یک پنس هموستات کوچک بخشی از مزوسالپنکس را که بدون رگ بوده (با توجه به شکل)و در نزدیکی لوله فالوپ می با شد سوراخ می کنند,سپس پنس را آزاد کرده و لوله فالوپ را به طول 5/2 سانتی متر از مزوسالپنکس جدا می نمایند. لوله فالوپ آزاد شده را در انتهای پروگزیمال و دیسمتال با نخ کرومیک صفر می بندند و بخش حدفاصل لوله به طول 2 سانتی متر را با قیچی بریده و از هموستاز اطمینان حاصل می کنند. هر دو قسمت لوله فانلوپ رزکسیون شده را علامت گذاری نموده و برای تائید بافت شناسی به آزمایشگاه می فرستند .میزان عدم موفقیت حدود یک در 400 می باشد.
روش Madiener بوده بجز آنکه بخشی از لوله تاشده را کلامپ نموده ,با نخ غیر قابل بسته ولی رزکسیون انجام نمی گیرد .اینروش از آن جهت شرح داده می شود که دیگر بکار برده نمی شود زیرا میزان عدم موفقیت آن 7 در صد می باشد.
فیمبریکتومی:در آوردن تمام بخش دیستال لوله جهت بدست آوردن نتیجه موثر در پیشگیری از باردداری توسط Kroener و دیکران شرح داده شد. Kroerne ,لوله فانلوپ را دو بار با نخ سیلک دوخته و سپس انتهای فیمبریابی لوله را برید. اگر چه او هیچگونه عدم موفقیتی را گزارش نکرده اما دیگران مواردی از عدم موفقیت را گزارش نموده اند و در بعضی موارد میزان عدم موفقیت غیر قابل قبول قبول می باشد. Taylor (1972) در میان 200 خانم ,6 مورد بار داری را گزارش کرده و Metz (1977), 7 مورد عدم موفقیت را در میان 388 خانم گزارش کرد . موارد عدم موفقیت معمولا ثانویه به باقی ماندن مقدار کمی از بافت فیمبریا یا ناشی از باز شدن مجدد مجرای بخش پروگزیمال لوله می باشد.
بستن لوله ها در زمان دیگری غیر دوره نفاس
روشهای توصیه شده جهت بستن لوله ها از نظر از تعداد بسیار زیاد می باشند. از لحاظ اصولی این روشها عبارتند از :
1-بستن و رزکسیون لوله ها با انجام لاپارومی همانطور که در مبحث بستن لوله ها در دوره نقاهت پس از زایمان شرح داده شد.
2-قرار دادن دائمی انواع حلقه ها یا گیره ها بر روی لوله های فالوپ که معمولا از طریق لاپاروسکوپ یا برش کولپوتومی صورت می گیرد.
3-الکتروکواگولاسیون قسکتی از لوله فالوپ که باز هم از طریق لاپاسکوپ انجام می شود.
لاپاروتومی: پس از آنکه رحم به طور کامل جمع شده و به درون لگن حقیقی باز می گردد,می توان با به کار بردن یک مانیپولاتور که از پیش در رحم جا داده شده و رحم و روی سمفیز پوبیس قرار داد که با انجام چنین اقدامی می توان میدان عمل خوبی بوجود آورد. با این روش می توان طریق یک برش 3 سانتی در بالای پوبیس اقدام به لاپاروتومی های کوچک و بستن لوله نمود.
کولپوتومی(Colpotomy) :بستن لوله از طریق واژان را معمولا در زنانی که بطور واژینال زایمان کرده اند و پس از جمع شدن رحم و بر طرف شدن پر خونی ناشی از بارداری , انجام می دهند. از طریق فورنیکس خلفی واژن وارد حفره و سپس رزکسیون با روش Pomeroy یا فیبر یکتومی را انجام می دهند . میزان عفونت در این روش زیاد خواهد بود.
لاپاروسکوپی :چاپ مقاله ای در مجله Life به تاریخ 28 جولای 1972 استفاده از روشی تحت عنوان عمل جراحی Band-Aid توسط لاپاروسکوپ را مطرح نمود. معمولا خانم مورد عمل را در یک سرویس جراحی مراقبت می نمایند. بیهوشی عمومی همراه با لوله گذاری داخل تراشه انجام شده و پس از دمیدن در اکسید کربن در حفره صفاق, بستن لوله صورت می گرد. در بیشتر اوقات می توان چند ساعت بعد ,بیمار را مرخص نمود. می توان به وسیله حلقه ها , گیره ها و الکتروکواگولاسیون همراه با قطع عرضی لوله یا بدون آن, پیوستگی لوله فالوپ را از میان می برد.از آن جا که الکتروکواگولاسیون قطعه بزرکی از لوله را تخریب می کند لذا عمل جراحی ترمیمی جهت باز کردن مجدد لوله اغلب ممکن نبوده و این روش به طور معمول در زنان کمتر از 25 سال و کسانی که فرزند کمی دارند توصیه نمی گردد.
خطرات ناشی از بستن لوله
خطرات بزرگ همواره با بستن لوله ها عبارتند از عوارض مربوط به بیهوشی ,انعقاد اشتباهی در اعضاء حیاتی ,بروز نادر آمبولی ریه و شکست در بستن لوله و بدنبال آن پدید آمدن بارداری نابجا تشخیص داده نشده که بطور مناسب هم درمان نمی شود.
Peterson و همکاران (1982.1983) احتمال مرگ رادر 8 مورد در هر صد هزار عمل جراحی برآورد نمودند.اگر میزان مرگ ومیری را که مستقیماً مربوط به خود عمل باشد در نظر بگیریم ,این نسبت به 4 در صد هزار می رسد.
با استفاده از لوله داخل تراشه یا نوع دیگری از بیهوشی می توان از عامل اصلی مرگ بعنی بیهوشی عمومی بدون لوله گذاری داخل تراشه در بیشتر موارد جلوگیری نمود.در عمل بستن لوله ها از طریق لاپاروسکوپی ,میزان مرگ و میر 5/1 در صد هزار گزارش شده است که این میزان متناسب با میزان مرگ و نیر مادران به مقدار 9 در صد هزار تولد زنده می باشد.
نتایج مطالعات چند مرکزی و چند ملیتی مربوط به انجام لاپاروتومی های کوچک با بستن لوله و رزکسیون قطعه میانی در قیاس با لاپاروسکوپی و الکتروکواگولاسیون لوله توسط سازمان بهداشت جهانیگزارش شده است . عوارض جدی در 5/1 درصد ار گروه اول و 9% از گروه بعدی پدید آمدند. اما آنها نتیجه گیری کردند که برای بستن لوله در نقاط دور افتاده ,بهتر است از روش لاپاراتومی کوچک یا مینی لاپاروتومی استفاده نمود.Destefano و همکاران عوارض حین عمل یا پس از عمل را در 7/1 در صد از گروه زیادی از زنان که تحت عمل المتروکواگولاسیون لوله با استفاده از لاپاروسکوپ قرار گرفته بودند , مشاهده نمودند.عواملی که سبب ازدیاد میزان عوارض می شدند عبارت بودند از جراحی شکمی یا لنگی در گذشته ,سابقه عفونت لنگی قبلی ,چاقی , دیابت و استفاده از بیهوشی عمومی.
عدم موفقیت در بستن لوله
تمام روشهای ارائه شده در بالا با عدم موفقیت همراه هستند و بارداریهای بعدی چه به صورت رحمی و چه به صورت نابجا ممکن است در اثر شکست روش پدید آیند.
علل: Soderstrom علل عدم موفقیت در 47 خانم ارجاء داده شده به علت شکست در روش بستن لوله را با جزئیات شرح داده و نتیجه گیری کرده است که :
1-عدم موفقیت در روشهای رزکسیون اغلب پس از آناستوموز مجدد خودبخودی یا تشکیل فیستول بوده است.بویژه فیمبریکتومی مستعد تشکیل آناستوموز مجدد می باشد زیرا فیمبریاها همیشه بطور کامل برداشته نمی شود.
2-اگر وسایل ناقص بوده یا به طرز صحیحی قرار نگیرند با شکست روبرو خواهیم شد.