تحقیق مقاله خونریزی های سه ماهه اول بارداری

می دانیم که وقتی صحبت از خونریزی های سه ماهه اول می شود ، سه مسأله از همه موارد مهمتر است:
1 سقط ها (Abortion )
2 EP
3 مول هیداتیفرم
اهمیت این سه مورد در تشخیص افتراقی آنها از یکدیگر است و اینکه ممکن است علائمی که می دهند مثل هم بأشد همچنین Fallow up ای که برای هرکدام از آنها می کنیم ( در صورت تشخیص غلط ) ممکن است به ضرر دیگری باشد .
سؤال : فرض می کنیم خانمی 22 ساله بافرض احتمال حاملگی از طرف خودش ولکه بینی ودرد مبهم زیرشکم بدون شکایت خاص دیگر مراجعه می نماید ، اقدامات لازم چیست ؟
پاسخ : طبق پیش فرض ثابت : تمام خانم ها حامله هستند مگر آنکه خلافش ثابت شود ، اگر این خانم بر اساس LMP روتارد نداشت ، نزدیک پریودش بود ، روشی برای جلوگیری نداشته یاطبیعی بوده ، مهمترین چیزی که باید مد نظر باشدEP R/O است . یعنی به طورمثال در این خانم که دو روز به پریودش باقی است ، اگر احتمالEP مطرح باشد در صورتی که EP کاشته شده باشد ، روز 98 آن است که با همین فرم درد ( درد مبهم زیردل ) مراجعه می نماید . بنابراین باید این نکته مهم را به یاد داشت که : همه خانم ها حامله اند مگر خلافش ثابت شود وهمه بیمارانی که در اوایل حاملگی شان یا حوالی پریودشان مراجعه می نمایند و از دردی شاکی هستند که قبلاً نداشته اند حتی بدون روتارد پریود یا Spotting باید EP را در آنها رد کرد .
بنابراین نباید تنها به H.C.G اکتفا کرد . چه بسا امکانات آزمایشگاهی برای سنجش وتیتر H.C.G در دسترس نباشد . دراین صورت یک معاینه لگنی دقیق ویک Observation کامل لازم است به عمل آید .

 1 سقطها ( Abortions ) :
حدود 75% سقط هایی که در سه ماهه اول صورت می گیرد ممکن است به دلیل اختلالات کروموزومی باشد که شایع ترین علت است . شایع ترین علامتی هم که این سقطها دارند ، Vaginal Bleeding است . بنابراین دریک تهدید به سقط اولین چیزی که از طرف بیمار مطرح می شود خونریزی است . باید توجه شود که این خونریزی مربوط به پریود است یا اینکه بیمارحامله است . به خاطر داشته باشیم که مقداری خونریزی در بیمارانی که درحوالی Menstruation هستند یا حامله هستند ، قابل انتظاراست وفیزیولوژیک می باشد .یعنی مربوط به Implatation of Placenta ( Placental Sign ) است .
بنابراین درObserve گیری هم LMP باید پرسیده شود هم Menstruation قبلی وتوجه به زمان پریود وکیفیت آن بشود . ( که اگر چند روز قبل از زمان همیشگی پریود ، Mens شده است ومیزان خونریزی ومدت آن کمتر از همیشه بوده است ، احتمال حامله بودن بیمار مطرح می شود ) .
مسأله دیگر اینکه بعضی از ضایعات سرویکس حتی سرویسیت های حاد ممکن است بعد از coitus بخصوص در بیماران حامله ، Vaginal Bleeding ایجاد نماید. یعنی دربیماران حامله ( که می دانیم سرویکس پرخون است )، با فرض وجودیک اکتروپیون واگرضایعه ای مثل یک سرویسیت مزمن یاحادهم ازقبل داشته باشد، احتمال Post Coital Bleeding دراین افراد افزایش می یابد . بنابراین باید توجه شود که این موارد به حساب تهدید به سقط گذاشته نشود ویا حالتهای غیر حاملگی . زیرا احتمال حاملگی دراین موارد وجود دارد بخصوص اگر پس از گذاشتن اسپکولوم ومشاهده سرویکس پرخون واکتروپیون ، تشخیص سرویسیت به تنهایی داده نشود . یعنی ممکن است اروزیونی که روی سرویکس دیده می شود در حقیقت اکتروپیون باشد . ( برگشتگی قسمتی از سرویکس به سمت بیرون که در حاملگی اتفاق می افتد وممکن است با اروزیون سرویکس اشتباه گرفته شود . ) در صورتیکه حاملگی بیمار ثابت شده وبا خونریزی مراجعه کرده است ودر 0bserve گرفته شده ، احتمال تهدید به سقط مطرح شده است حتماً باید به کیفیت خونریزی توجه شود که آیا به صورت Spotting ( لکه بینی ) بوده یا دفع Clot ( لخته ) بوده ، با درد توأم بوده یا نه وکیفیت این درد چگونه است . دراین موارد یک درد مبهم به صورت کرامپی زیر شکم حس می شود که گاهی به رانها نیز تیر می کشد که این پیش آگهی حاملگی را بد می کند یعنی در مواردی که خونریزی با درد وکرامپهای رحمی همراه باشد احتمال سقط زیاد می شود . در خانمهای حامله ای که در سونو گرافی شان جنین زنده تأیید شده است وشخص IUD دارد دراولین اقدام باید IUD خارج شود . باید توجه شود که به دلیل احتمال خونریزی در هنگام خارج کردن IUD در مطب احتیاط لازم به عمل آید وبهتر است این کار در کلینیک یا مراکز درمانی مجهز انجام شود که اگر جفت به IUD چسبندگی ایجاد نموده است بابیرون کشیدن آن خونریزی و احتمالاً سقط جنین صورت نگیرد . برای پیشگیری از احتمال وقوع چنین پیش آمدی حتماً باید یک سونوگرافی برای بیمار انجام شود که موقعیت مکانی بین IUD وجفت وجنین مشخص شود ودر صورت نزدیکی زیاد بهم وچسبندگی به یکدیگر بهتراست بیمار به مراکز مجهز ارجاع داده شود .
• نکته دیگر :
نکته دیگراینکه برای تمام بیمارانی که حامله بوده اند وبا علامت خونریزی درسه ماهه اول مراجعه کرده اند ، حتماً باید Vaginal Exam برای آنها انجام شود . چه بسا تشخیص تهدید به سقط باشد ( در سونوگرافی ساک حاملگی هنوز دیده نشود یا جنین درآن نباشد و B.H.C.G مثبت باشد ).
اگر سرویکس بیمار باز باشد وبیمار خونریزی نماید مسأله ساز است وبدتر از آن اگر مورد بیمارEP باشد ودر مراجعت به منزل پرفوره شود بیمار از دست می رود . بنابراین برای اجتناب ازپیش آمدن چنین شرایطی گفته می شود : برای تمام بیمارانی که تهدید به سقط هستند یا با فرض وجود آن ویا به هر علتی که مراجعه نموده اند مشکوک به یک مسأله غیر معمول مرتبط به حاملگی (مثل EP ) می شویم باید :
1 ابتدا Spacculom Examination انجام شودکه سرویکس وخروج جفت ومایع یا ساک حاملگی را ازآن ببینیم وبعدازآن
2 Vaginal Examination که برای بیماری که میدانستیم حامله است وموارد او تهدید به سقط فرض شده حتماً یک معاینه Bimanual انجام شود وسعی شود ببینیم یک انگشت وارد سرویکس می شود یانه اگر به راحتی داخل سرویکس رفت نمی توانیم بیماررا با فرض اینکه خونریزی کمی دارد وخطرناک نیست به منزل بفرستیم . بلکه با فرض سقط ناقص  Incomplet Abortion یا اجتناب ناپذیر ( Inavoided Abortion ) به یک مرکز مجهز ارجاع دهیم .
واگر سرویکس بسته بود بسته به علامات بیمار میزان خونریزی و Vital Sign بیمار، برای او تصمیم گیری می کنیم . در یک معاینه واژینال ، موارد زیادی قابل تشخیص است از جمله :
تورسیون کیست تخمدان
رحم های حامله بزرگتر از سن حامله
EP پرفوره ، پرفوره نشده
وحتی میوم ها ( که باید دقت شود درمواردی که بخصوص پس از نازایی حاملگی ایجاد می شود با میوم اشتباه گرفته نشود (.
علاوه برآن می توان از روش های پاراکلینیکی در صورت لزوم ( مثل سونوگرافی ) استفاده کرد ، در بیماران تهدید به سقط محرزی که سونوگرافی جنین زنده را تأیید می کند بسته به وضعیت بیمار اقدامات لازم رابه عمل می آوریم . باید توجه داشت که این اقدامات بیشتر حمایتی است تا دارویی .

 اقدامات لازم و Managementv تهدید به سقط :
برای بیماری که خونریزی Mild ( خفیف ) وحداکثر دو پلاس دارد ابتدا باید حتماً سونوگرافی جهت تأیید سلامت جنین انجام شود و در صورت تأیید سلامتی به منزل فرستاده شود با توصیه استراحت در بستر وعدم انجام Coitus ودر صورت زنده نبودن جنین به یک مرکز مجهز ارجاع داده شود خونریزی خفیف بدون ساک حاملگی احتمال EP را مطرح میکند حتی اگر بیمار درد هم نداشته باشد .
 خونریزی× خفیف یا متوسط با ساک حاملگی که درحقیقت Blighted Ovum باشد دلیل خوبی است برای رد EP .
( به شرط اینکه همزمان با آن حاملگی لوله ای دیگری وجود نداشته باشد که با سونوگرافی باید رد شود که البته این مورد نادر است (.
اما ادامه حاملگی یا ختم آن با یک سونوگرافی مجدد دیگر دو هفته بعد تعیین می شود زیرا ممکن است مورد پیش آمده Early Pregnancy باشد زیرا در حدود هفته 6 حاملگی ممکن است با سونوگرافی Abdominal یا حتی واژینال ، جنین ویا قلب قابل تشخیص نباشد وفقط G.Sac گزارش شود .توجه شود که قبل از ترخیص باید حتماً یک معاینه Bimanual انجام شود برای اطمینان از بسته بودن سرویکس ودر صورت وجود خونریزی خفیف تا متوسط ، صحبتهای حمایتی با بیماربشود وسپس به منزل فرستاده شود تا دو هفته بعد که سونوگرافی مجدد انجام شود که اگربازهم Blighted Ovum بود ، ختم حاملگی و اعلام ارجاع به یک مرکز مجهز جهت D&C داده شود .