تحقیق مقاله انگل ژیاردیالامبلیا

مقدمه

ژیاردیا لامبلیا (Giardia lamblia) یکی از شایع‌ ترین انگل‌ های روده‌ ای3-1 و شایع‌ترین انگل بیماری‌ زا در جهان است.4 به طوری که برآورد می‌شود سالانه 280 میلیون عفونت در انسان در سراسر جهان ایجاد می‌شود.5 ژیاردیا لامبلیا، عامل ژیاردیازیس، یک انگل بیماری‌زای تاژک‌دار است که در سراسر جهان و در آب و هوای معتدل و گرمسیری یافت می‌شود و می‌تواند باعث بیماری اسهال به خصوص در کودکان و سوء‌جذب روده‌ای و از دست دادن و زن شود.8-6و4 ژیاردیازیس ممکن است از یک حالت حامل بدون علامت تا یک عفونت مزمن، با نشانه بالینی درد شکم، اسهال، نفخ، دفع چربی، سندرم سوء جذب، رشد ناکافی و از دست دادن وزن در نوزادان و کودکان تظاهرکند.10و9 در کشورهای توسعه‌یافته به عنوان یکی از علت‌های اسهال در مهدکودک‌ها و شیرخوارگاه‌ها شناخته شده است.12و11 Ertan و همکاران نشان دادند سطح روی، آهن در ابتلا به ژیاردیازیس به واسطه سوء جذب، کاهش می‌یابد. سطوح پایین آنها که عناصرحیاتی برای باروری و رشد می‌باشد، می‌تواند سبب تضعیف عملکرد سلولی، فیزیولوژیکی و آنزیمی شود.13 مطالعه Celiksoz و همکاران نشان داده است که ژیاردیا لامبلیا اثرنامطلوب بر موفقیت کودکان در مدرسه دارد.14 شیوع آلودگی به ژیاردیا در ایالات متحده امریکا از 5/1 تا 20 درصد متغیر می‌باشد. مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌های کشور ایالات متحده امریکا، کودکان کمتر از پنج سال و زنان در سن باروری را به عنوان دو گروه جهت ابتلا به ژیاردیازیس شدید معرفی نموده است. این دو گروه در معرض عفونت ژیاردیایی کودکان ساکن مهدکودک‌ها هستند. در ایالات متحده امریکا تقریبا 65% زنانی که دارای کودکان کمتر از یک سال هستند، شاغل بوده و تقریبا 60% کودکان آنها در مهدکودک‌ها نگهداری می‌شوند.11 شیوع آلودگی به ژیاردیا در کودکان مناطق مختلف کشورمان بین 11 تا 37 درصد٢١-١٥ بوده است. به عنوان مثال در مطالعه قربانی و همکاران شیوع ژیاردیا در کودکان زیر دو سال سمنان که در سنین شیرخوارگی هستند 5/8 درصد بوده است.21 این میزان در کودکان ترکیه از3/7 درصد تا 28 درصد گزارش شده است.22 کشور ما به علت موقعیت و وسعت جغرافیایی، نوع آب و هوایی و خصوصیت‌های اجتماعی مردم، محیط مناسبی برای فعالیت انگل‌های گوناگون می‌باشد. از طرفی با عنایت به این که اسهال یکی از علل مرگ و میر کودکان می‌باشد و یکی از علل اسهال آلودگی به ژیاردیا می‌باشد، لذا کنترل و پیشگیری از ابتلا به ژیاردیا، این انگل بیماری‌زا، به علت شیوع فراوان و زیان‌های جسمی، روانی و اجتماعی ناشی از آنها در جامعه حائز اهمیت زیادی است. مطالعات نشان داده است مصرف شیر مادر نقش محافظت‌کننده‌ای در ابتلا به ژیاردیا دارد.28-23 اما Zenian و همکاران معتقدند که موکوس روده مانع تاثیر خاصیت کشندگی شیر مادر برروی تروفوزوئیت‌های ژیاردیا لامبلیا می‌شود.29 در این مطالعه ارتباط مصرف شیر مادر و آلودگی به ژیاردیا مورد بررسی قرارگرفته است.

روش‌ بررسی

این مطالعه مقطعی در طی سال‌های 83 تا 84 بر روی 482 نفر از کودکان 24-6 ماهه مناطق شهری شهرستان‌ های سمنان، دامغان و گرمسار که به طور تصادفی سیستماتیک از بین مراجعین به مراکز بهداشتی شهرهای فوق انتخاب شده‌اند، انجام شده است. نحوه انتخاب به این صورت بود که در هر مرکز بهداشتی از بین کودکانی که شیر مادر مصرف نمی‌کردند و آنهایی که شیر مادر مصرف می‌کردند به تعداد مساوی انتخاب و مورد بررسی قرارگرفتند. پس از انتخاب کودکان، ضمن انجام مصاحبه با مادران و تکمیل پرسشنامه پژوهش، دو ظرف حاوی 30 میلی‌لیتر محلول فنل- الکل- فرمالدئیدPhenol Alcohol Formaldehyde  به همراه چند لیوان یک بار مصرف و آبسلانگ به مادران آنها داده شد. محلول ثابت‌کننده PAF باعث حفظ و نگهداری تروفوزئیت و کیست تک یاخته‌ها می‌شود.30 استفاده از این محلول به عنوان فیکساتیو از این جهت صورت گرفت که در روش فیکس بافرمالین به تنهایی (روش متداول) تروفوزوئیت تک‌یاخته تغییر شکل داده و در آزمایش میکروسکوپی معمولا تشخیص داده نمی‌شود. از آن نظر که انگل به صورت متناوب در مدفوع ظاهر می‌گردد به مادران آموزش داده شد که در سه روز متوالی مقداری از مدفوع کودک و خودشان را به طور مجزا در ظروف حاوی PAF ریخته و آنها را به شدت تکان دهند تا مدفوع در PAF به صورت یکنواخت درآید و نمونه‌های مدفوع خود و کودکشان را به مراکز بهداشتی درمانی تحویل دادند. این نمونه‌ها پس از جمع‌آوری، به آزمایشگاه دانشکده پزشکی منتقل و به دو روش مستقیم و متراکم‌سازی رسوبی (فرمالین- اتر) و رنگ‌آمیزی نمونه مستقیم ورسوبی باتیونین، تشخیص آلودگی با مشاهده تروفوزوئیت یاکیست در مدفوع صورت گرفت. متغیرهای دموگرافیک از قبیل سطح سواد پدر و مادر، سن مادر، بعد خانوار، رتبه تولد، سن و جنس شیرخواران، هم‌چنین وضعیت آلودگی مادر به ژیاردیا لامبلیا و وضعیت آب و هوایی منطقه به عنوان متغیرهای بالقوه مخدوش‌کننده و نوع شیر مصرفی توسط کودک به عنوان متغیر مستقل در پرسشنامه ثبت شد. نوع آب مصرفی همه خانوارهای مورد بررسی بهداشتی بوده است. از آنجایی که هدف تعیین رابطه مصرف شیر مادر و آلودگی به ژیاردیا لامبلیا بوده است، به کودکی مصرف‌کننده شیر مادر اتلاق نمی‌شد که حداقل چهار ماه قبل از روز نمونه‌گیری شیر مادر را به طور کلی ترک کرده بود. مضافا این که حداقل سن برای ورود به مطالعه برای کلیه کودکان شش ماه بوده است، زیرا دو گروه از نظر سایر غذاها به یک اندازه در معرض خطر آلودگی به ژیاردیا قرارداشتند. لذا معیار ورود به مطالعه داشتن سن 24-6 ماه و نداشتن هرگونه بیماری بوده است. بنابراین کودکانی که چنین ویژگی را نداشتند، وارد مطالعه نشدند. ازنظر آب و هوایی، به برخی مناطق استان نظیر شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار و ... که در مناطق کویری و خشک قراردارند، مناطق با آب و هوای گرم و برخی دیگر نظیر شهمیرزاد، مهدی شهر، دیباج و .. که درتابستان آب و هوایی ملایم وخنک و درزمستان آب وهوای سرد دارند، مناطق با آب وهوای سرد اتلاق شد. ازآزمون رگرسیون لجستیک در نرم‌افزار SPSS ویراست 5/11 برای تحلیل داده‌ها استفاده گردید.

یافته‌ ها

میانگین (± انحراف‌معیار) سنی شیرخواران مورد بررسی 6/5±8/13 ماه بود. 6/45% آنها دختر‌ و مابقی پسر بودند. شیوع آلودگی به‌ژیاردیا در‌شیرخواران تحت‌بررسی 5/8% بود. شیوع مصرفی در مدل معنی‌دار باقی ماندند. به طوری که آنهایی که از شیر آلودگی به ژیادیا در دختران 7/7% و در پسران 2/9%، در مناطق با آب و هوای گرم 5/7% و مناطق سرد 3/13% بود. شیوع آلودگی به ژیاردیا با جنس، آب و هوا، رتبه تولد، بعدخانوار،سطح سوادپدروآلودگی مادر به ژیاردیا ارتباط معنی‌داری نداشت  اما ارتباط بین آلودگی به ژیاردیا در شیرخواران با سن وی، شیرمصرفی، سن و سطح سواد مادر معنی‌دار بود (جداول 1 و2). به طوری در کودکان با سن کمتر، شیوع کمتر بود. هم‌چنین در بین کودکانی که از شیر مادر تغذیه می‌کردند شیوع آلودگی به ژیاردیا 5/4% و در مصرف‌کنندگان شیر گاو، آلودگی 7/17% بود. برای مشخص و تعدیل نمودن اثر همزمان متغیرهای ذکرشده در کنار نوع شیر مصرفی، اقدام به انجام آنالیز رگرسیون‌لجستیک گام‌به‌گام (Stepwise) نمودیم که نتایج در جدول 3 آمده است. در بررسی تاثیر توأم این متغیرها، سن مادر حذف گردید و سه متغیر سن شیرخوار، تحصیلات مادر و نوع شیر مصرفی در مدل معنی‌دار باقی ماندند. به طوری که آنهایی که از شیر مادر مصرف نمی‌کردند 38/2 برابر بیشتر در خطر آلودگی قرارداشتند. به عبارتی دیگر آلودگی به ژیاردیا لامبلیا با نوع شیر مصرفی ارتباط داشت، اما این ارتباط به سطح سواد مادر و سن شیرخوار نیز بستگی داشت.

بحث

اگرچه ژیاردیا لامبلیا در مدفوع بسیاری از کودکان و بالغین بدون علامت یافت شده است ولی امروزه به خوبی مشخص شده است که انگل می‌تواند اسهال و سوء‌جذب ایجاد نماید. در عمل بیماران مبتلا به اسهال ژیاردیایی ممکن است مدفوع چرب (Steatorrhea)، اختلال در جذب کاروتن، اسیدفولیک و ویتامین 12B داشته باشند. مصرف نمک‌های صفراوی توسط ژیاردیا ممکن است مانع از فعالیت طبیعی لیپاز پانکراس شود.31 یافته‌ها نشان داد که شیوع آلودگی به انگل در شیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شدند به طور معنی‌داری کمتر از شیرخوارانی بوده که از شیر مادر تغذیه نمی‌کردند. به طوری که شیوع آلودگی به ژیاردیا درشیرخوارانی که از شیر مادر تغذیه می‌شدند 5/4% و در مصرف‌کنندگان شیر خشک 3/9% و در مصرف‌کنندگان شیر گاو 7/17% بوده است. این یافته با یافته‌های پژوهشگران زیادی همخوانی دارد. پژوهشگران در مصر نشان دادند که خطر آلودگی به ژیاردیا درشیرخوارانی که از شیر مصنوعی تغذیه می‌شدند دو برابر شیرخوارانی بود که از شیر مادر استفاده می‌کردند.27 در مکزیک این نسبت 5/2 تا پنج برابر26 گزارش شده است. در یک مطالعه در بنگلادش، تغذیه با شیر مادر نقش محافظتی در ابتلا به ‍ژیاردیا در نوزادان تا شش ماه سن داشته است.32 Gendrel و همکاران در مطالعه‌ای به این نتیجه رسیدند که کودکانی که منحصرا از شیر مادر استفاده می‌کنند کمتر به بیماری‌های انگلی ازجمله ژیاردیالامبلیا مبتلا می‌شوند.33و25 همبستگی معنی‌داری بین آلودگی مادران باآلودگی شیرخواران در ابتلا به ژیاردیا مشاهده نگردید که با یافته مطالعه Islam و همکاران همخوانی دارد. آنها ارتباطی بین آنتی‌بادی ضد ژیاردیا در شیر و عفونت ژیاردیازیس در کودکان مشاهده نکردند.34 اما Nayak و همکاران گزارش کردند میزان آنتی‌بادی ضد ژیاردیا در شیر مادران آلوده به طور معنی‌داری بیشتر از مادران غیرآلوده می‌باشد و کودکان مادران آلوده به طور معنی‌داری کمتر به ژیاردیا آلوده می‌شوند. به عبارتی دیگر، آنها براین نظر بودند که محافظت دربرابرعفونت ژاردیا درکودکان وابسته به تیتر بالای آنتی‌بادی اختصاصی درشیر است،35 درحالی که Walterspiel و همکاران گزارش کردند که آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا در شیر از عفونت جلوگیری می‌کند.36 Tellez و همکاران نشان دادند نوزادان متولد شده از مادران غیر ایمن در ریسک بالاتر آلودگی به ژیاردیا، در مقابل نوزادان مادران ایمن، در ماه‌های نخست زندگی‌شان هستند.1 Hernell و همکاران اظهار داشتند مؤلفه‌های معینی از شیر غیر ایمن قادر به از بین بردن تروفوزوئیت ژیاردیا است.37 این یافته قبلا توسط Gillin و همکاران گزارش شد که نشان داد یک لیپاز غیرمعمول در شیر پستان است که دارای فعالیت کشنده ژیاردیا می‌باشد که مستقل از ترشح IgA است که می‌تواند سریعا باعث نابودی انگل شود.38 Miotti و همکاران اظهار داشتند آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا می‌تواند از طریق جفت یا شیر مادر به کودکان منتقل شده و در نتیجه این کودکان کمتر به ژیاردیا آلوده می‌شوند.23& Reiner  Gillin اظهار داشتند که خاصیت کشندگی شیرمادر به دلیل وجود آنتی‌بادی‌های ضد ژیاردیا نمی‌باشد، زیرا شیر مادران غیر آلوده نیز این خاصیت را از خود نشان می‌دهد.39 شیر انسان با تولید محصولات سمی تجزیه‌کننده چربی، ژیاردیا لامبلیا را می‌کشد. Reiner اثبات کرد اسیدهای چرب آزاد و سایر محصولات ناشی از لیپولیز برای ژیاردیا لامبلیا خاصیت سمی دارد. آنان هم‌چنین اظهار داشتند که آلبومین و نمک‌های صفراوی کونژوکه، که به اسیدهای چرب آزاد باندمی شوند از تروفوزوئیت‌ها در برابر کشته شدن دراثرشیرمادرحمایت می‌کنند.24 عملکردمشابهی برای موکوس روده نیز دربرابرخاصیت‌کشندگی شیر مادر بر روی تروفوزوئیت‌های ژیاردیالامبلیا توسط Zenian ثابت شده است.29 ازنتایج دیگر این مطالعه ارتباط سن کودک با آلودگی به ژیاردیا لامبلیا بود. این نتیجه قابل انتظار است زیرا کودک هرچه بزرگترمی‌شود، دامنه فعالیت وی وسیع‌تر شده و بیشتردرمعرض عوامل محیطی بیماری‌زا قرارمی‌گیرد. ازیافته‌های دیگر مطالعه وجود ارتباط بین آلودگی به ژیاردیا و سطح سواد مادر است. این یافته با مطالعه Mahmud27 هم‌خوانی دارد. کودکان مادران با سطح سواد دیپلم، آلودگی کمتری نسبت به کودکان مادران با سطح سواد کمتر از دیپلم و دانشگاهی داشتند. مادران با سطح سواد پایین از آگاهی پایین برخوردار بوده ومادران با تحصیلات دانشگاهی، قریب به اتفاق شاغل بوده و فرزندان آنها روزانه درمهد کودک نگهداری می‌‌شوند و این امر می‌تواند خطر آلودگی به ژیاردیا را بیشتر کند. با عنایت به نتایج این مطالعه و سایرمطالعات مشابه، تغذیه انحصاری با شیرمادر باید تشویق شود و این باور را که شیر مادر کامل‌ترین غذا و بهترین سپر محافظتی برای نوزاد در ابتلا به عفونت‌ها، ازجمله ژیاردیازیس، است به مادران قبل از بارداری و به‌طور مستمر در دوران شیردهی منتقل نمود. مکانیسم محافظتی شیر مادر پیچیده بوده و نیاز به مطالعه بیشتر دارد.