تحقیق مقاله بررسی بیماری های دستکاه گوارش ( مری و ...)

جلسه اول

مری و بیماری های آن

دستگاه گوارش (GI) از دهان شروع می شود که مری بعد از آن قرار گرفته است. مری ارتباط دهنده دهان و معده است، که معده اولین جای هضم غذا است. لذا کار آن انتقال غذا از دهان به معده است.

مری به 2طریق انجام وظیفه می کند 1- Passiv (غیرفعال) ¬ که با استفاده از نیروی ثقل انجام می شود. 2- active (فعال) ¬ در شرایط غیرایستاده (مثل خوابیدن)- در بعضی از شرایط این وظیفه active مری بیشتر مشاهده می شود و آن در شرایط استفراغ است که به هر صورت محتویات GI باید خارج شود و به بیرون هدایت گردد. لذا مری یک عضو passive نیست بلکه active است.

مری از محاذاتC7 شروع شده سپس از مریاستن خلفی عبور کرده و در محل هیاتوس دیافراگماتیک در محاذات T10 وارد شکم شده و به معده وصل می شود. پس از لحاظ practical و عملکردی مری طولی حدودcm40 را اشغال کرده که25cm آن فقط مربوط به مری است و15cm بقیه فاصله ای است که از دندان ثنایا یا داخل دهان تا شروع مری است. نکته عملی این مطلب آن است که زمانی که می خواهیم برای مریض (Nace gastric tube) Ng Tube بگذاریم باید لوله را از دهان و مری عبور دهیم تا در معده قرار گیرد که باید 2 سانتی متر پایین تر از انتهای مری قرار گیرد که باید سر مریض را Hyper extent کنیم و سپس از دندان ثنایای تحتانی تا2cm زیر زائده زایفوئید فاصله را حساب کنیم این طولی است که می توان Ng Tube مؤثر گذاشت. چنان چه این طول کوتاه تر از این باشد لوله داخل مری،‌و اگر بزرگتر باشد در قسمت های تحتانی تر معده که محل ذخیره نیست قرار می گیرد در حالی که هدف از NgT وصل کردن خارج معده به محل ذخیره معده است (ان شاء الله وقتی وارد بخش شدید این مطلب را بهتر درک خواهید کرد).

مری در طول مسیر خود در مجاورت با عناصر فوق العاده مهم قرار می گیرد. در جلوی آن نای قرار گرفته، مری در میانه های مسیر خود در محاذات قلب و دهلیز قلب، سپس بعد از عبور از دهلیز در کنار برونکوس چپ قرار می گیرد و سپس وارد شکم می شود. لذا کلیه مشکلاتی که در این مسیر ایجاد می شود روی آناتومی مری تأثیر گذاشته. مثلاً بزرگی دهلیز یا قوس آئورت مری طبیعی بافتی مثل پوست دارد منتها لایه های سطحی دیگر شاخی نیست (non cornified squamous call) سطح مری توسط مخاط squamous پوشیده شده که یک لایه ژرمیناتیو (زایا) در Base آن قرار می گیرد که 15-10% کل ضخامت مخاط را تشکیل می دهد و به درون لایه non cornified نفوذ کرده و پیت ها را به وجود می آورد. به تدریج این سلول های زایا سلول های سطحی را به وجود می آورد و بافت مری را از صدمات ناشی از عبور غذا یا حرارت یا تغییرات ناگهانی PH حفظ می کند. لذا این لایه زایا به سرعت تکثیر پیدا کرده و هر 3 روز یکبار سلول های سطحی مری ریزش پیدا کرده و با سلول های جدید جایگزین می شود تا مری صدمه نبیند و به همین دلیل turn over بالای مری احتمالcancer هم وجود دارد. لذا هر عاملی که این turn over را زیاد کند مثل غذاهای داغ و بعضی مواد سمی مثل قارچ ها بافت را مستعد concer می کند. در زیر لایه زایا lamina propia قرار گرفته که شامل سلول های لنفوسیت و گاهاً ائوزینوفیل است. اما هرگز نوتروفیل در این لایه نیست و سیستم لنفاتیک هم در این لایه وجود ندارد لذا اگر concer در این بافت ایجاد شود و به زیر ناحیه L.P گسترش پیدا نکند (یعنی محدود به اپی تلیوم سطحی وL.P باشد) چون لنف در این ناحیه نیست به آن carcinoma insitue می‌گوییم. اما بعداً خواهید دید که به لحاظ وضعیت آناتومیک و خصوصیات بافت مری c.i به ندرت دیده می شود.

مری به دلیل مجاورت با یکسری عناصر تشریحی مهم دو طرف آن توسط 2 اسنفگتر محافظت می شود:

1- (UES) upper esophageal sphenter 2- (LES) lower esophageal sphengter

همانطور که دیدید کنار مری نای قرار گرفته لذا باید محتویاتی که قرار است از دهان وارد مری شود به نای نریزد و از طرفی محتویات داخل معده و مری هم به داخل نای نریزد و منجر به آسپیراسیون شود ک این کار را این دو اسنفگتر انجام می دهند.

USE 1- inferior constricter muscle 2- cricopharyngeal muscle

UES در شرایط استراحت (وقتی غذا نمی خوریم) به صورت انقباضی هستند. لذا مری که در وضعیت تغذیه به شکل استوانه نامنظم درمی آید در فاز استراحت این دو عضله منقبض شده و لذا دهانه فوقانی مری به شکل slit یا شکاف درمی آید.

بنابراین باعث می شود در شرایط fast محتویاتی که از مری می آید به این سد بالا یا شکاف برخورد کند و به ریه سرازیر نشود و منجر به آسپیراسیون نگردد.

لایه های مری از داخل به خارج؛ مخاط¬ زیر مخاط¬ عضلات حلقوی(circular): ایجاد پریستالیسم- آنچه که باعث پیش روی غذا در مری و رسیدن آن به معده- عضلات طولی (longitudinal): کوتاه شدن طول مری در حالت انقباض این عضلات و عبور غذا به معده.

سیستم عصبی مری: برای ایجاد حرکات دودی مری که از واگ هم شاخه چپ و هم راست آن در مری 2 شبکه عصبی را ایجاد می کند.

1- میانتریک: بین عضلات طولی و حلقوی مری 2- مایسنر یا زیرمخاطی

این سیستم عصب رسانی باعث انجام حرکات دودری مری به صورت حلقوی و کوتاه و بلند شدن طول مری غذا بدون هیچ مشکلی در مری هدایت شود. همه شما وقتی غذا می‌خورید اگر این عملکرد آناتومیک و فیزیولوژیک به طور طبیعی اتفاق بیفتد بدون هیچ احساس ناراحتی باید غذا به پایین هدایت شود. این غذا خوردن بستگی به سرعت ندارد و با هر سرعتی می توانید غذا بخورید فقط باید خوب جویده شود تا در مری پایین برود. قطر مری در قسمت قداحی- خلقی¬ 20mm و در قسمت عرضی 4cm موقع خوردن غذا گشاد می شود تا محتویات خود را منتقل کند و تا زمانی که این قطر مری (هم قدامی خلفی و هم قطر عرضی) به ¯13 میلی متر کوچک نشود شما هیچ احساسی در اشکال انتقال غذا نخواهید داشت که به این حالت reserve الای مری می گویند. بنابراین به تدریج که این مری کوچک می شود و قطر آن به 13mm می رسد شما به اشکال در انتقال غذا پی خواهید برد. این رزرو بالای مری و عدم اطلاع رسانی به ما در مواقع تنگی مری باعث می شود کانسر مری هیچ وقت در فاز insitue به ما مراجعه نکند. لذا کانسر فرصت پیدا می کند که رشد کند تا قطر مری به حد critical خود یعنی 13mm برسد و آن وقت این تنگی را احساس کنیم.                                           

از نظر جنین شناسی مری foregut به وجود می آید، در کنار این f.g جوانه ریه وجود دارد که ریه از آن به وجود می آید. لذا این مجاورت مری و ریه به خاطر منشأ مشترک جنینی آنهاست.

حضرت مهدی (عج) «به راستی که علم ما بر اوضاع شما احاطه دارد و هیچ چیز از احوال شما بر ما پوشیده نیست».

فیزیولوژی مری:

اولین وظیفه ی مری در انتقال غذا این است که محتویات دهان را به داخل خود انتقال دهد (در دهان غذا تحت تأثیر عملکرد اختیاری شما است و بعد از فرو بردن غذا دیگر از اختیار ما خارج است).

Deglu tation: مکانیسمی غذا بدون اینکه وارد نای شود از دهان به مری منتقل شود. این مکانیسم تحت کنترل مرکز بلع بوده، مرکز بلع در مغز قرار دارد و کلیه فرامین که ناشی از حضور غذا در دهان است از طریق اعصاب زوج 7-9-10-12-5 به عنوان اعصاب آوران به مغز آمده و در ساقه مغز (مرکز بلع) موارد الیته شده و در هم آمیخته می شود سپس این اطلاعات از طریق اعصاب و ابران (C12,C10,C7,C5,C3,C2,C1) به ناحیه حلق و حنجره آمده و به آن دستور می دهد که عمل Deglutation را شروع کند.

فرامین Deglutation باعث می شود دریچه نای توسط اپیگلوت بسته شود، سپس عضلات  inf.const و cricopharyngeal از حالت انقباض درآمده و این slit که در بالای مری بود به شکل دایره یا بیضی نامنظم درآید، لذا از یک طرف راه ورود محتویات به ریه بسته شده و از طرف دیگر راه ورود آنها به مری باز می شود.

شرایطی که باعث می شود فشار UES پایین نیفتد وslit- دایره یا بیضی گردد:

1- زمانی که غذا می خوریم: حضور غذا در دهان ¬ ساقه مغز¬ باز شدن UES و بسته شدن نای توسط اپیکگلوت.

2- خواب عمیق

3- wet swallowing: شما به طور فیزیولوژیک هر دقیقه یکبار آب دهان خود را قورت می دهید که باعث شل شدن UES می شود.

4- increase of distal luminal pressure: در استفراغ این حالت اتفاق می افتد مری که تا به حال حرکات آن به سمت پایین بوده در استفراغ به سمت بالا منتقل می شود و فشار UES را ¯می کند.

5-  ¯ ناگهانی PA مری مثل آنچه که در خواب عمیق و برگشت اسید معده به داخل مری داریم.

R (رسپتور) های حنجره ارتباط محکمی با cortex دارند و به سرعت کورتکس را پیدا می‌کند. لذا در خواب عمیق برگشت اسید به مری را داریم که باعث تحریک اینR ها و بیدار شدن فرد می شود.

«بیماری ها»

dysphagie ¬ هرگونه اشکال در انتقال غذا از دهان به معده- (هر گونه احساس ناخوشایند ناشی از حضور یا عبور غذا در طول مری)

transfer dysphagia= بیماری های UES

نحوه بیان مریض درt.d: 1- وقتی غذا می خورم دچار سرفه می شوم: در واقع فرامینی که باید اپی گلوت روی گلوت را بپوشاند وجود ندارد. لذا فرد دچار سرفه و حتی گاهی سیانوز به علت آسپیراسیون مواد به داخل ریه.

2- وقتی غذا می خورم به جای انتقال غذا به معده غذا از بینی بیرون می آید (nasal regurgitation): زبان با حرکات خود غذا را به ته حلق می راند و فشار زیادی را در ته حلق ایجاد می کند. اگرUES شل شود غذا به مری انتقال می یابد و اگر اختلال در UES وجود داشته باشد به جای اینکه غذا به مری منتقل شود، از بینی بیرون می آید.

پس 2 علامت اصلیt.d  ¬ سرفه و آسپیراسیون-Nasal regurgitation

عللt.d: 1- %70-80¬CVA  افرادCVA دچارt.d هستند. چون حدود 7-6 زوج مغزی باید فعال باشد تا عمل deglutation درست داشته باشیم-cerebio vasclar addidet (CVA).

2- Amyotrophic lateral sclerosis: بیماری هایی که شاخ قدامی نخاع را درگیر می‌کند- شاخ قدامی نخاع شاخ حرکتی است. لذا فرامین وابران زوج 1-2-3-7-5-10-12 که باید به UES برسد، دچار مشکل شده و این فرمین مستقل نمی شود.

3- اختلال در عضلات inf constrictor, cruopharyngeal: در سنین بالا به دلیل کارکرد زیاد عضله و مسائل تغذیه ای UES دیگر نمی تواند خود را باز کند، لذا فرد دچارt.d می‌شود. همچنین بیماری هایی که عضلات مخطط را هم درگیر کند. مثل میوزیت (درماتومیوزیت/ تیروتوکسیکوز و میاشی گراویس هم می تواند باعث t.d شود. در میاشی گراویس end plate عصب و عضله درگیر می شود و مریض را اینگونه اظهار می کند که در خوردن یکی- دو لقمه اول مشکلی ندارد (چون هنوز مقداری Ach وجود دارد) ولی با لقمه های بعدی دچارt.d می شود.

بعد از deglutation بدنه مری غذا را می گیرد که کار بدنه مری این است که primary peristaltism را به وجود می آورد. حضور غذا در مجاورت UES باعث می شود عضلات حلقوی وی از طریق مرکز بلع و با واسطه عصب واگ در آنها انقباض به وجود آید که به آن پریستالیستم می گویند که باعث انتقال محتویات مری از بالا به پایین می شود. اگر این p.p این قابلیت را ندارد که همه محتویات را داخل معده بریزد، حضور باقیمانده های غذا باعث به وجود آمدن پریستالیتسم ثانویه می شود که طول بزرگتری از p.p دارد و باز هم تحت نظارت مرکز بلع با واسطه عصب و واگ است.

در مانومتری تغییرات فشار در طول مری برحسب زمان به شکل یک نمودار نمایش داده می شود که محور طول ها محور زمان و عرض ها مربوط به تغییرات فشار در؟؟ مری است. به محضی که غذا می خوریم با واسطه ی مرکز بلعdeglutation انجام شده که انقباض در UES باعث­ فشار این ناحیه می شود. حضور غذا در قمست فوقانی مری و­ فشار در قسمت فوقانی مری و وجود شبکه عصبی قوی مایسنر و میانتریک باعث می شود که فشار LES که در حالت طبیعی 25-30mm Hg است (این فشار اسفنگتر تحتانی برای این است که محتویات معده وارد مری نشود) شکسته شود و به صفر برسد.