وقتی تولید هورمون تیروئید توسط غده تیروئید کاهش یابد یا اختلالی در گیرنده های این هورمون پیش بیاید هیپوتیروئیدیسم ایجاد می شود که ممکن است مادرزادی یا اکتسابی باشد . هیپوتیروئیدی مادرزادی بصورت اسپورادیک یا فامیلیال بوده و ممکن است همراه با گواتر یا بدون گواتر باشد .
عمل اصلی غده تیروئید سنتزتیروکسین ( T4 ) و تری یدوتیرونین ( T3 ) است . تیروتروپین ( TSH ) غده هیپوفیز تولید هورمون تیروئید را تنظیم می کند . سنتز و ترشح TSH توسط TRH ( thyrotropin – releasing hormone ) تحریک می شود .
TRH توسط هیپوتالاموس ساخته می شود . غلظت T4 سرم ، ترشح TRH و TSH را توسط فیدبک منفی تنظیم می کند .
T4 موجود در جریان خون بصورت اصلی به TBG ( thyroxine-binding globulin ) متصل است . T4 در نسوج محیطی توسط آنزیم تیروکسین- 5 - دیود یناز دیودینه و به T3 تبدیل می شود که 3-4 برابر قدرت آن از T4 بیشتر است و به راحتی وارد سلول ها شده و به گیرنده های هورمون در هسته سلول متصل می شود . کنترل رشد اسکلتی و مداخله در متابولیسم کربوهیدرات ، لیپیدها و ویتامین ها از اعمال هورمون تیروئید است .
سنتز هورمون های تیروئید نیاز به ید دارد ، کمبود ید در رژیم غذائی در نقاط زیادی از جهان بصورت آندمیک وجود دارد . مقدار روزانه توصیه شده ید برای شیر خواران 40-50 میکروگرم ، کودکان 70-120 میکروگرم و بالغین 150 میکروگرم می باشد . ید توسط غده تیروئید بدام افتاده و در محفظه فولیکولی غلیظ شده و برای سنتز هورمون تیروئید بکار گرفته می شود .
TSH برداشت و ارگانیفیکاسیون یدور و همچنین آزاد سازی T4 و T3 از تیروگلوبولین را تحریک می کند .
غده تیروئید از حفره دهانی حلقی بین هفته های چهارم و دهم حاملگی سرچشمه می گیرد . اشکالاتی که در شکل گیری و مهاجرت نسج تیروئید بوجود می آید باعث آپلازی ، هیپوپلازی و اکتوپی غده تیروئید می شود . می شود . در هفته 10-12 حاملگی تیروئید جنین قادر به تولید هورمون تیروئید است که به تدریج تا موقع ترم افزایش می یابد . مقدار T4 نوزاد ترم حدود 5/11 میکرو گرم درصد می باشد .
غده تیروئید از تیروزین و ید برای ساخت T4 و T3 استفاده می کند .
یدور بصورت سیستم انتقال فعال به داخل سلولهای فولیکولی غده تیروئید برده می شود ( جذب ید توسط TSH تشدید و بوسیله تیوسیانات ، پرکلرات و نیترات این عمل متوقف می شود ) .
یدور سپس توسط آنزیم تیروئید پراکسیداز اکسیده شده و ید حاصله در مرحله ارگانیفیکاسیون به ملکولهای تیروزین متصل شده و منویدوتیروزین MIT و دی یدوتیروزین DIT بوجود می آید که خاصیت هورمونی ندارند . واکنش فوق که اتصال ید به مواد آلی می باشد توسط TSH کنترل و تشدید می شود . ( داروهای ضد تیروئیدی مانند متی مازول و بیشتر مواد غذائی و داروئی که موجب بروز گواتر می شوند این واکنش را متوقف می کنند ) .
جفت شدن یک ملکول MIT با یک ملکول DIT ایجاد T3 و جفت شدن دوملکول DIT ایجاد T4 می نماید . این عمل توسط TSH تشدید می گردد .
تیروگلوبولین ملکول بزرگ گلیکوپروتئینی است که توسط سلولهای تیروئید ساخته شده و وزن ملکولی 660000 دارد و به مقدار ناچیزی در خون یافت می شود .
MIT و DIT و T4 و T3 که در ملکول تیروگلوبولین قرار دارند بدرون ماده کولوئیدی فولیکول ترشح و در آن ذخیره می شوند . موقع نیاز به هورمون های تیروئیدی ، ترشح TSH باعث انتقال تیروگلوبولین از داخل فولیکول به درون سلول شده و توسط آنزیمهای پروتئولیتیک هورمونهای تیروئید آزاد می گردند ( این عمل توسط ید و لیتیوم متوقف می شود ) .
خطاهای متابولیک داخل غده تیروئید می تواند در کودکانی که از نظر آناتومیکی غده تیروئید سالمی دارند باعث هیپوتیروئیدی مادرزادی شود .
کمبود ید در زمان رشد جنین و شیرخواری و اوایل کودکی باعث گواتر و هیپوتیروئیدیسم می شود .
هورمون اصلی که توسط تیروئید ساخته و آزاد می شود T4 است . فقط 10-40 درصد T3 موجود در جریان خون توسط غده تیروئید ساخته می شود و بقیه آن از طریق دیودیناسیون T4 در نسوج محیطی تولید می شود . پروتئین اصلی حامل هورمون های تیروئید TBG است . حدود 70% T4 به TBG و 20% آن به thyroxine-binding prealbumin که امروزه به آن transthyretin ( TTR ) می گویند و 10% آن نیز به آلبومین متصل می شود . T4 آزاد فقط حدود 03/0 درصد T4 موجود در جریان خون را تشکیل می دهد و قسمتی است که از نظر متابولیکی فعال است .
50% T3 سرم نیز به TBG و 50% آن به آلبومین متصل می شود . 3/0 درصد T3 بصورت آزاد است . حدود یک سوم T4 مادر از طریق جفت به جنین می رسد . قبل از شروع سنتز هورمونهای تیروئید توسط جنین ، T4 مادر در تکامل جنین بخصوص مغز او نقش دارد . اگر مادری دچار هیپوتیروئیدیسم باشد جنین او در معرض آسیب نورولوژیک قرار دارد . T4 مادر ممکن است بتواند بطور نسبی باعث محافظت از جنین هیپوتیروئید تا موقع تولد بشود . مقادیر کمی T4 مادر از جفت رد می شود ولی به آن اندازه نیست که مزاحمتی در تشخیص آزمایشگاهی هیپوتیروئیدی نوزاد ایجاد کند .
بیماری تیروئید مادر تأثیر قابل ملاحظه ای روی عمل تیروئید جنین و نوزاد دارد.
اتوآنتی بادی های از نوع IgG مانند آنچه در تیروئیدیت اتوایمیون دیده می شود می تواند از جفت رد شده و باعث ممانعت از عمل تیروئید جنین شود .
تیوآمیدها که در درمان هیپرتیروئیدیسم مادر بکار می روند نیز می توانند سنتز هورمون تیروئید جنین را بلوکه کنند . تجویز ید رادیواکتیو به مادران حامله می تواند موجب از کار افتادن دائمی عمل تیروئید جنین شود .
هورمن تیروئید برای رشد طبیعی مغز و میلیناسیون و ارتباطات نورونی لازم است . حساس ترین دوره برای تکامل مغز ماههای اول و بخصوص چند هفته اول زندگی است .
اغلب شیرخواران مبتلا به هیپوتیروئیدیسم مادرزادی در دوره نوزادی بدون علامت هستند این مسئله اهمیت تست غربالگری هورمونهای تیروئید نوزاد را مشخص می کند که خوشبختانه مدتی است در کشور ما شروع شده است .
علائم بالینی :
اگر صرفاً منتظر بروز علائم بالینی هیپوتیروئیدی در شیر خوار باشیم ممکن است تا 6-12 هفتگی بوجود این بیماری پی نبریم چون حدود 5% این بیماران در موقع تولد معیارهای کلینیکی هیپوتیروئیدیسم را دارند . در مورد نشانه های زودرس این بیماری موارد زیر را می توان ذکر کرد :
حاملگی طولانی شده ، دفع مدفوع دیررس بعد از تولد و یبوست ، فونتانلها وسیع هستند که توجه به آن باعث شک زودرس به هیپوتیروئیدی مادرزادی می شود زیرا فقط 3% نوزادان طبیعی فونتانل خلفی وسیع تر از 5/0 سانتی متر دارند . وزن و قد موقع تولد نرمال است ولی به علت میکزدم مغز دور سر کمی افزایش دارد . زبان این نوزادان بزرگ است که ناشی از تجمع میکزدم در زبان می باشد ، فتق نافی ممکن است داشته باشند ، برادیکاردی ، پائین بودن ولتاژ EKG ، سوفل های قلبی و کاردیومگالی و وجود مایع در پریکارد بصورت بدون علامت وجود دارد . هیپوترمی ( درجه حرارت اغلب زیر 35 درجه سانتی گراد است ) . حدود 3-7 درصد این شیرخواران نقائص مادرزادی بطور اصلی ASD یا VSD دارند . پوست خشک و سرد و mottling پوست مشاهده می شود .
آنمی ، عقب افتادگی تکاملی ، بینی پهن و پل بینی فرورفته است ، گردن کوتاه و کلفت و دستها پهن و انگشتان کوتاه اند . زردی فیزیولوژیک طولانی می شود میکزدم دست ها ، پلکها و اسکروتوم وجود دارد .
عضلات معمولاً هیپوتونیک هستند .
در رادیوگرافی جمجمه استخوانهای wormian شایع است وسل تورسیک اغلب بزرگ و گرد است . اپی فیزدیستال فمور که بطور طبیعی هنگام تولد وجود دارد در اغلب اینها دیده نمی شود . دفرمیتی مهره دوازدهم پشتی و یا اولین یا دومین مهره کمری شایع است .
نسبت بروز هیپوتیروئیدی مادرزادی در دختران 2 برابر پسران است .
علت : تقریباً 75% شیرخوارانی که هیپوتیروئیدی مادرزادی دارند دچار اختلال در تکامل تیروئید هستند ، 10 درصد اختلال ارثی در سنتز و برداشت هورمون تیروئید ، 5 درصد هیپوتیرئیدیسم ثانویه ( هیپوفیزی ) یا tertiary ( هیپوتالاموسی ) و 10 درصد هیپوتیروئیدیسم گذرا دارند .
1- دیس ژنزی تیروئید : اغلب اسپورادیک است ( 98% موارد ) ولی گاهی فامیلیال و در اثر موتاسیون یا deletion در ژنهایی می باشد که در شکل گیری تیروئید جنین نقش دارند ( PAX8 ، TTF1 ، TTF2 ) .
دیس ژنزی تیروئید شامل آپلازی تیروئید ( حدود یک سوم بیمارانی که دچار دیس ژنزی تیروئید هستند )، هیپوپلازی و یا نسج تیروئیدی که بطور اکتوپیک قرار گرفته و فونکسیون دارد می باشد . محل تیروئید اکتوبیک از قاعده زبان تا محل طبیعی قرار گرفتن تیروئید ، هر جائی از این مسیر می تواند باشد .