تحقیق مقاله قدمت سنگ دستگاه ادراری

فصل اول

مقدمه

پیشگفتار:

قدمت سنگ دستگاه ادراری به قدمت انسان است.با وجود رشد تکنیک های مدرن مشکل سنگ ادراری هم چنان برای اورولوژیست ها و بیماران باقی مانده است. هم اکنون میزان شیوع بیماری سنگ ادراری رو به افزایش می باشد .(1)

این سوال همیشه مطرح بوده است که سنگ ادراری موجب چه نوع تغییراتی در مخاط ادراری می شود؟ تا کنون مشخص شده است که مخاط ادراری در پاسخ به محرک هایی چون سنگ وعفونت دچار پرولیفراسیون،متاپلازی و دیس پلازی می شود.(1)

گزارش هایی موجود است که سنگ ادراری موجب بروز تومور های لگنچه می شود بطوریکه در برخی مطالعات پیشنهاد شده است که همه بیمارانی که تحت عمل جراحی حذف سنگ قرار می گیرند از نظر تغییرات احتمالی اروتلیوم بیوسپی وبررسی می شوند.

اما مطالعه دیگری پیشنهاد بیوپسی را در بیماران مبتلا به سنگ شاخ گوزنی عفونی داده است.از طرفی اثر مدت زمان ابتلا بیماران به سنگ کلیه بر میزان ضایعات وعوارض ناشی از سنگ هنوز مشخص نشده است و در مطالعات مختلف نتایج مختلفی بدست آمده است. با توجه به پروگنوزبد تومورهای لگنچه وکلیه بسیار مهم است که این بیماران در مراحل اولیه بروز آن تشخیص داده شود. بنابراین هدف مطالعه بر این محور تنظیم شده است که آیا نیاز به انجام بیوسپی در هر عمل جراحی حذف سنگ می باشد؟ و در صورتیکه این پاسخ مثبت است آیا می شود زمان مشخصی را برای بیوسپی از مبتلایان به سنگ کلیه در نظر گرفت؟

کلیات: نقش اصلی دستگاه ادراری تولید و دفع ادرار وتنظیم آب واملاح بدن است برای اطلاع دقیق تر از روند تشکیل سنگ ادراری و عوارض سوء آن لازم است که در مورد آناتومی،فیزیوپاتولوژی وبافت شناسی دستگاه ادراری شناخت کافی داشته باشیم.قسمتهایی از دستگاه ادراری که می تواند مبتلا به سنگ شود شامل کلیه ها و لگنچه آن،حالب ها،مثانه و پیشابراه می باشد که در مورد آنها توضیح خواهیم داد.

کلیه ها

آناتومی ماکروسکوپی:یک جفت ارگان قهوه ای مایل به قرمز وسفت می باشد که در خلف صفاق و در دو طرف ستون فقرات قرار دارد.(شکل 1-1)

به عنوان یک عضو ترشح کننده  ادرار نقش بزرگی در تنظیم آب و املاح،اسید وباز به عهده دارند علاوه بر این در اعمال دیگری همچون ساختن رنین و ویتامین D و هورمون اریتروپوتین مشارکت دارند.(2)

کلیه عضو پرعروقی است که در شرایط عادی حدود 20%برون ده قلبی را دریافت می کنند.پارانشیم کلیه آزاد است و فقط یک کپسول نازک ولی محکم آن را می  پوشاند در حالت عادی جراح براحتی می تواند کپسول را از پارانشیم کلیه جدا کند.

وزن کلیه طبیعی در مردان حدود 150 گرم است و در زنان از نظر اندازه و وزن کمتر است .طول کلیه حدود 12_10 سانتی متر وعرض آن 7_5 سانتی متر و قطر آن حدود 4_3 سانتی متر است.گاهی کلیه چپ بزرگتر از کلیه راست می باشد و علت آن فشار کبد بر روی کلیه راست است .

کلیه در اطفال اندازه بزرگتری نسبت به جثه دارد.کلیه در قطب فوقانی وتحتانی تحدب دارد.سطح داخلی آن فرو رفته وگود است که ناف کلیه نام دارد و به سینوس کلیوی باز می شود که مجاری جمع کننده ادرار وعروق کلیوی آن اشغال نموده اند در اطراف سینوس معمولاً مقادیری چربی قرار می گیرد.(2)

آناتومی میکروسکوپی: پارانشیم کلیوی به دو قسمت مدولاو قشر تقسیم می شودکه قشر کم رنگ به آسانی از مدولای تیره رنگ متمایز می شود.مدولا از چند مخروط مجزا به نام پیرامید تشکیل شده است ونوک گرد هر مخروط به یک پاپی کلیوی منتهی می شود که به طرف سینوس کلیه قرار دارد جایی که توسط کالیس های کوچک منفرد ادرار جمع آوری می شود. (شکل2-1)

بنابراین تعداد پیرامیدها با کالیس های کوچک متناسب است.قاعده هر پیرامید تقریباً موازی لبه خارجی کلیه قرار دارد قشر کلیه پیرامید ها را می پوشاند و از بین پیرامید ها تا سینوس کلیه پیش می رود واین گسترش غشاء در بین پیرامیدها_ ستون بر تن _تا عروق پارانشیم ادامه می یابد.یک لُب کلیه مشخص می شود با یک مخروط منفرد که توسط غشاء پوشانیده شده است.پارانشیم کلیه شامل ساختمان های متعدد توبولار،شبکه عروقی، لوله های جمع کننده ادرار وبافت بینابینی است غشاء این توبول ها به طور کاملاً واضح با گلومرول های مویرگی دانه فلفلی احاطه شده اند. (شکل3-1)

بافت شناسی:واحد عملکردی کلیه نفرون نام دارد و از لوله ای تشکیل شده است که عملکرد ترشحی ودفعی دارد. بخش ترشحی بیشتر در غشاء کلیه واقع شده ومتشکل از کورپوسکول کلیوی وقسمت ترشحی لوله های ترشحی کلیوی  است.هر کورپوسکول کلیوی متشکل از گلومرول عروقی است که به داخل کپسول بوومن نفوذ می کند وبا اپی تلیوم پیچیده پروگزیمال در یک امتداد قرار دارد.قسمت دفعی در مدولا قرار دارد و شامل لوله پیچیده پروگزیمال،قوس هنله و لوله پیچیده دیستال است.بخش دفعی نفرون لوله جمع کننده نامیده می شود که در امتداد انتهای دیسنال شاخه صعودی لوله پیچیده قرار دارد.لوله جمع کننده محتویات خود را از طریق رأس هرم به داخل کالیس کوچک می ریزد.               

 لگنچه،کالیس وپاپی:                                                                                      آناتومی:پاپی کلیوی ممکن است کمتر از 4عدد ویا بیشتر از 18 عدد باشد.معمولاً بین9_7 عدد است.هر پاپی توسط یک کالیس کوچک مقابل همراهی می شود تا ادرار رسیده از مجاری جمع کننده را دریافت نماید بنابراین کالیس های  کوچک اولین ساختمان جمع کننده ادرار می باشند.

بطور شایع پیرامید های کلیوی در طی تکامل به هم متصل می شوند و پاپی های مرکب را می سازند این حالت معمولاً  در قطب های کلیه رخ می دهد این پاپی های مرکب کالیس های مرکب بزرگتری را می سازند که دارای اهمیت  فیزیولوژیک است زیرا به خاطر شکل آن در حالت ایجاد ریفلاکس ادراری آسیب بیشتری می بینند.

کالیس های کوچک در گردن خود با اتصال به کالیس های دیگر تشکیل کالیس بزرگ را می دهند که معمولاً 3_2 عدد می باشند در نهایت این کالیس ها به هم می پیوندند ویک لگنچه کلیوی منفرد را شکل می دهند.لگنچه کلیوی می تواند کوچک باشد و کاملاًدر داخل سینوس کلیوی قرار گیرد و یا پر حجم بوده وخارج از کلیه قرار گیرد.لگنچه کلیوی با حالب امتداد یافته و ادرا به آن  می شود که محل اتصال این دو را جانکش یورتروپلویک یا اصطلاحاً upj  می نامند. (2)

بافت شناسی لگنچه و حالب: دیواره کالیس،لگنچه وحالب از اپی تلیوم سلول ترانزشینال تشکیل می یابد و در زیر آنها بافت همبند شل و بافت الاستیک(لامیناپروپریا) قرار دارد. در خارج این بافت ها مجموعه ای ازفیبرهای عضلانی صاف مارپیچی و طولی وجود دارد. این فیبرها در لایه های مشخصی ترتیب ونظم نمی یابند. پوشش خارجی شامل بافت همبندی فیبری است. شکل(4_1)

(تصاویر در فایل اصلی موجود است)

حالب

لوله ای که از لگنچه کلیه شروع می شود وبه سمت پایین وداخل کشیده می شودوکلیه را به مثانه متصل می نماید طول آن در بزرگسالان بین30_22 سانتی متر متفاوت است و در قسمت خلف با عضله پسواس و ناحیه خلف صفاق مجاورت دارد سپس عروق ایلیاک را قطع می کند تا به لگن در حدود دو شاخه شدن شریان ایلیاک مشترک وارد شود پس از ورود لگن به طرف داخل منحرف شده و به مثانه متصل می شود.حالب قطر یکسانی ندارد و در طول مسیرش سه تنگی دارد.اولین تنگی در محل اتصال حالب به لگنجه است. دومین تنگی در محل عبور عروق ایلیاک از روی حالب است و سومین تنگی در محل اتصال حالب به مثانه است گه تنگ ترین قسمت حالب است و محل شایع سنگ حالب است که موجب اسنداد ادرار می شود.(2)

مثانه

 در مورد فرد بالغ حجمی حدود پانصد میلی متر آب را دارا می باشد در صورت پر بودن شبیه تخم مرغ است.مثانه خالی چهار وجهی است.(2)

آناتومی: سطح فوقانی و قسمتی از سطح قدامی آن با صفاق پوشیده است مثانه یک عضو تو خالی است که داخل لگن قرار دارد وپشت سمفیزپوبیس قرار می گیرد.

در نوزادان وکودکان مثانه در قسمت بالاتری قرار  می گیرد اگر مثانه به علت انسداد پر شود بالا آمدگی آن مشهود است.حالب ها از سطح خلفی تحتانی مثانه به آن وارد شده و ایجاد تونلی در مثانه می کنند.دهانه حالبها در مثانه نزدیک به گردن مثانه باز می شود. که فضای بین دو دهانه حالبی تریگون قرار دارد.

بافت شناسی: مخاط مثانه از پی تلیوم ترانزشینال تشکیل شده که شامل هفت لایه سلولی می شود.بلافاصله زیر آن لایه مخاطی تکامل یافته ای است که بیشتر از بافند همبند والاستیک می باشد.زیر این لایه عضله دترسور قرار دارد که شامل مجموعه ای از فیبرهای عضلات صاف است که شامل سه لایه طولی داخلی، حلقوی میانی ولایه طولی خارجی است. (2)شکل(4_1)

پیشابراه:

 از مجرای خلفی که توسط پروستات شکل می گیرد ومجرای مامبرانوس و مجرای آلت تشکیل شده است و آخرین قسمت مسیر دفع ادرار است.اپی تلیوم آن سنگفرشی است و بندرت دچار اسنداد به علت سنگ سیستم فوقانی ادراری می شود.(1)

سنگ دستگاه ادراری

تاریخچه:بشر از ادوار قدیم مبتلا به سنگ دستگاه ادراری بوده است.کالبد شکافی اجساد مومیایی شده در مصر باستان نشان داده شده است که بعضی از آنها دارای سنگ کلیه ویا مثانه بوده اند.از سنگ ادراری حتی در سوگند نامه مشهور بقراط سخن به میان آمده است.(1)

اپید میولوژی: احتمال اینکه یک فرد سفید پوست در طی هفتاد سال عمرش دچار سنگ دستگاه ادراری شود حدود15%است .حدود 25% مبتلایان به سنگ ادراری یک سابقه فامیلی  ابتلا به سنگ ادراری را دارا می باشند. بعضی بیماریهای ارثی موجب سنگ ادراری می شوند که از آن جمله می توان ازرنال توبولو اسیدوزیس وسیستینوری نام برد.اگر چه شروع بیماری در نوجوانی و جوانی است ولی اوج شیوع آن بین بیست تا چهل سالگی است.پره والانس سنگ ادراری3-2% است و.مردان سه برابر زنان مبتلا به سنگ ادراری می شوند.در کودکی نسبت سنگ ادراری در هر دو جنس مساوی است.سنگ ادراری در مناطق کوهستانی، صحرایی ونواحی گرمسیری بیشتر است.این بیماری در نژادهای اسکاندیناوی،هند و چین و اروپای مرکزی بیشتر دیده شده است. همچنین در کشورهای توسعه نیافنه شیوع سنگ ادراری بیشتر است.بروز سنگ ادراری در تابستان بیشتر است و رژیم غذایی که دارای کلسیم،فسفر و اگزالات بالایی هستند باعث افزایش دفع ادراری این مواد شده و احتمال پیدایش سنگ را افزایش می دهد. همچنین ثابت شده است افرادی که دارای مشاغل نشسته و کم تحرک می باشند بیشتردر معرض ابتلا به سنگ ادراری هستند.(1)

اتیولوژی: تشکیل سنگ های ادراری  نیازمند اشباع بیش از حد ادرار است اشباع بیش از حد  بستگی به PH ادرار،قدرت یونی،غلظت مواد محلول وتشکیل کمپلکس دارد. محتویات ادراری ممکن است به مقدار قابل توجهی در طی زمانهای مختلف تغییر کند.ادرار صبحگاهی نسبتاً اسیدی بوده ولی بعد از صرف غذا قلیایی می شود. غلظت نسبی یونهای یک ظرفیتی قدرت یونی ادرار را تعیین می کند.به محض اینکه قدرت یونی افزایش یافت ضریب فعالیت کاهش می یابد.نقش غلظت مواد محلول روشن است هر چه غلظت دو یون بیشتر باشد احتمال رسوب آنها بیشتر است.با افزایش غلظتهای یونی میزان فعالیت آنها به درجه خاصی به نام حاصل قابلیت انحلال می رسد . غلظت های بالای این نقطه،قابل گسترش هستند وتوانایی رشد کریستال وایجاد هسته هتروژن دارند.بعد از اینکه محلولها غلیظ تر شدند در نهایت به حد حاصل تشکیل(KFP) می رسند. سطح بالای این نقطه ناپایدار است و تشکیل خود بخود هسته به طور هموژن در آن رخ می دهد.(2)

سایر عوامل از جمله تشکیل کمپلکس باید نقش مهمی در تشکیل سنگ ادراری داشته باشد تشکیل کمپلکس بر میزان دسترسی به یونهای خاص اثر می گذارد بعنوان مثال کمپلکس های سدیم با اگزالات شکل یونی آزاد آنها را کاهش می دهد در حالیکه سولفات می تواند با کلسیم کمپلکس تشکیل دهد.تعدادی مواد از جمله منیزیوم،سیترات وپروتین تام هورسفال که در مجاری ادراری یافت می شود از تشکیل کریستال ها ممانعت می نماید.تئوری های مختلفی برای تشکیل سنگ ها مطرح شده است که در حوصله این بحث نمی باشد اما عموماً مراحل هسته سازی رشد و تجمع کریستالی برای بوجود آمدن سنگ ادراری لازم می باشد. برای تشکیل کریستال اولیه و ایجاد سنگ و طی مراحل فوق حالت فوق اشباع کریستالی ضروری است و مشخص شده است که در پاپی کلیه بالاترین حد فوق اشباع  میسر می باشد. موادکلسیفیه و کریستالها می تواند در زیر اپی تلیال توبول یا پاپیلا جمع شده وپلاک راندل را تشکیل دهد که در افراد سنگ ساز دو برابر افراد عادی دیده شده است.(1)

اجزای کریستالی: سنگها عمدتاً متشکل ازاجزاء کریستالی هستند.کریستالهایی که به قدر کافی بزرگ هستند تا توسط میکروسکوپ پلاریزه مشاهده شود. هسته سنگ ممکن است از مواد مختلف چون پروتئین ها،کریستالها و اجسام خارجی تشکیل شود.کریستالی از یک نوع می تواند مرکزی برای تشکیل هسته نوع دیگر باشد.بعنوان مثال کریستال اسید اوریک که هسته سنگهای اگزالات کلسیم می باشد.برای تولید سنگ از این هسته ها نیاز به زمان می باشد و با توجه به زمان 7_5 دقیقه ای برای عبور کریستال ها از توبولهای کلیه امکان سنگ سازی در این مدت کوتاه نمی باشد ولی تجمع کریستالی می تواند این زمان را کاهش دهد. از طرف دیگر ثابت شده است که آ سیب اپی تلیال ادراری موجب می شود که سنگ ادراری در غلظتهای پایین تری ایجاد شود. (1)