تحقیق مقاله عفونت های ادراری در کودکان

عفونت های ادراری در کودکان

عفونت ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی است و از این نظر اهمیت دارد که می تواند به آسیب کلیه بیانجامد . در بعضی موارد بروز عفونت اداری و بررسی هائی که د رمورد آن می شود باعث آشکار شدن اختلال نورولژیک یا ساختمانی زمینه ساز آن در کودک می گردد .

عفونت ادراری در 3-5درصد دخترها و 1 درصد پسرها اتفاق می افتد .

بروز عفونت ادراری در شیرخواران و کودکان کم سن از اهمیت بخصوصی برخوردار است زیرا UTI در این گروه سنی (با شیوع حدود 5 درصد ) ممکن است علائم واضح کلینکی بجز تب ایجاد نکند و در صورتی که بوجود آن پی نبریم باعث صدمه کلیوی ( scar ) در بیمار شود بعلاوه در این گروه سنی تهیه نمونه ادرار براحتی افراد بزرگتر نیست و گاهی مجبور به گرفتن ادرار بطریق آسپیراسیون سوپراپوبیک (SPA) یا از طریق کاتتریزاسیون مجرای ادرار هستیم که برای کودک و والدین براحتی مورد قبول قرار نمی گیرد.

 در خلال سال اول عمر نسبت ابتلاء  پسر به دختر حدود 5 به 1 است بعد از 1-2 سالگی شیوع UTI در دختران بطور قابل توجهی نسبت به پسران بیشتر شده و نسبت ابتلاء دختر به پسر 10 به 1       می باشد . بروز UTI همراه با تب در دخترانی که سن بین 2 ماه تا 2 سال دارند بیش از دو برابر پسران است .

UTI در پسران ختنه نشده حدود 5-20 برابر بیشتر از پسران ختنه شده دیده می شود . شیرخواران و کودکان کم سن در صورت ابتلاء به UTI در معرض خطر بیشتری از نظر آسیب کلیوی نسبت به کودکان بزرگتر هستند زیرا شیوع ریفلاکس مثانه به حالب (VUR) در این گروه سنی بیشتر است و تاخیر در شروع درمان پیلونفریت حاد می تواند به آسیب کلیه و ایجاد scar بیانجامد .

پاتوفیزیولژ ی :تقریباً تمامی موارد عفونت ادراری منشأ بالا رونده دارند و در موارد نادری عفونت ادراری از طریق هماتوژن ایجاد می شود .

عامل بیماری بطور عمده جزو فلورمیکربی کولون می باشد .در دختران 75-90درصد تمام عفونتهای ناشی از E.coli و در درجه بعد کلبسیلا و پروتئوس است .

استافیلوکوک ساپروفیتیکوس عامل پاتوژن در هر دو جنس است و در دختران نوجوان شایع است . عفونت های ویرال بخصوص آدنوویروس ها می توانند باعث سیستیت شوند.  بطور طبیعی  بعد از تولد کلونیزاسیون قابل توجه ناحیه پری اورترال با باکتری ها در هر دو جنس اتفاق می افتد . باکتری های فلور ناحیه پری اورترال در ناحیه دیستال اورتر نیز وجود دارند .

اختلال در فلور طبیعی پری اورترال که قسمتی از دفاع بدن در مقابل کلونیزاسیون باکتری های پاتوژنیک است باعث می شود شخص در معرض ابتلا به UTI قرار گیرد .

بجز قسمت دیستال اورتر، بطور طبیعی قسمت پروکسیمال اورتر و مثانه ونواحی بالاتر استریل هستند.در صورتی که پاتوژنهای ادراری به مثانه دسترسی پیدا کرده و تکثیر یابند عفونت ادراری ایجاد می شود . باکتری عامل UTI جزء فلور میکروبی مدفوع است که در پرینه و ناحیه پری اورترال کلونیزاسیون پیدا کرده و از طریق مجرای ادرار وارد مثانه می شود . در شیرخواران پسر ختنه نشده ، باکتری های پاتوژن از فلور زیرپرپوس می توانند وارد دستگاه ادراری شوند .حساسیت بیشتردختران به ابتلاء به عفونت ادراری به خاطر کوتاه تر بودن مجرای ادرارونزدیک تر بودن پرینه به مدخل مجرای ادرار وکلونیزاسیون ناحیه پرینه با ارگانیسم های روده ای است. کلونیزاسیون با E.coli وآنتروکک ها در خلال سال اول عمر کاهش پیدا می کند و بطور طبیعی بعد از 5 سالگی ناچیز است . در اوائل کودکی آنتروباکتریا وآنتروکوک ها جز فلورنرمال پری اورترال می باشند . E.coli در دختران جوان باکتری گرم منفی غالب بحساب می آید در حالیکه در پسرها E.coli و پروتئوس این وضعیت را دارند . کودکان تا حدود 5 سالگی بخاطر کلونیزاسیون ناحیه اطراف اورتر با E.coli،آنتروکوک ها و پروتئوس در معرض ابتلا به UTI هستند .

عواملی که باعث مستعدشدن و ابتلاء کودک به عفونت ادراری می شوند :

عفونت تقریباً همیشه بطریق بالارونده ایجاد شده و توسط باکتری های موجود در ناحیه پری اورترال بیمار می باشد . مقاومت در مقابل کلونیزاسیون توسط پاتوژنهای ادراری که توسط فلور طبیعی ناحیه پری اورترال صورت می گیرد در اثر تجویز آنتی بیوتیک های وسیع الطیف مانند آموکسی سیلین یا سفالوسپورین های نسل اول شکسته شده و می تواند کودک را مستعد عفونت ادراری کند .

ورود  باکتری به مثانه ممکن است ناشی از توربولانس ادرار درجریان ادرار کردن باشد . بعلاوه مقاربت جنسی و دستکاری ناحیه تناسلی گاهی می تواند باعث ورود میکروب به سیستم ادراری شود .

باقی ماندن ادرار بمدت طولانی در مثانه در کودکانی که ادرار خود را نگه می دارند یا مثانه خودرا خوب تخلیه نمی کنند می تواند باعث تکثیر باکتری ها و ایجاد عفونت ادراری شود .

در دختران عفونت ادراری اغلب در هنگام شروع toilet training اتفاق می افتد. در این زمان است که کودک ممکن است دچار voiding dysfunction شود . این کودکان سعی می کنند با انقباضات عضلات کف لگن یا فشار مستقیم به مجرای ادرار خودشان را خشک نگهدارند در حالیکه مثانه ممکن است دچار انقباضات غیرقابل کنترل باشد در نتیجه ، توربولانس ادرار پیش آمده و یا مثانه درهنگام ادرار کردن خوب تخلیه نشده و هر دو این موارد می توانند عاقبت منجر به باکتری اوری شوند . اوروپاتی انسدادی بخاطر استاز ادراری که ایجاد می کند می تواند باعث UTI شود .

ریفلاکس مثانه به حالب Vesicoureteric reflux (VUR) اختلالی است که توانائی کودک در مقابله با ابتلاء به عفونت ادراری را مختل می سازد . VUR باعث می شود که باکتری ها بتوانند از مثانه بطرف بالا و کلیه ها رفته و باعث ایجاد پیلونفریت شوند.VUR به صورت ارثی به فرزندان انتقال می یابد.وقتی کودکی VUR داشته باشد 35 درصد خواهران و برادرانش نیز مبتلا به VUR خواهند بود .وقتی مادری سابقه VUR داشته باشد 50 درصد فرزندانش VUR خواهند داشت .بنابراین وقتی کودکی مبتلا به VUR بود برای خواهران و برادرانش که کمتر از 3 سال داشته باشند VCUG رادیوایزوتوپ انجام می دهیم . برای فرزندان بزرگتر خانواده سونوگرافی کلیه انجام می دهیم اگر در سونوگرافی هیدرونفروز یا اختلاف قابل توجه کلیه داشتند برایشان VCUG انجام میدهیم.

یبوست مزمن با ایجاد یک رکتوم دیلاته توسط مدفوع علت مهم دیگر voiding dysfunction و زمینه ساز ایجاد UTI است .

اختلالات آناتومیک و نورولژیک دیگر سیستم ادراری نیز می تواند ایجاد voiding dysfunction بنمایند .

ختنه نوزادی ریسک ابتلا به UTI را تا 90 درصد در پسرها در سال اول عمر کم می کند .ریسک ابتلا به عفونت ادراری در سال اول عمر در پسرهای ختنه شده 1 به 1000 است در صورتیکه در پسرهای ختنه نشده 1 به 100 می باشد . 

اختلالات آناتومیکی که باعث اشکال در دفع طبیعی ادرار می توانند بشوند (مانند چسبیدن لب های دستگاه تناسلی دختران ) نیز می توانند زمینه را برای ایجاد UTI مساعد کنند . ادرار کردن منظم و تخلیه کامل مثانه عامل دفاعی مهمی در برابر ابتلاء به عفونت ادراری است.

fimbriae یا pili موجود روی سطح باکتری نیز از عواملی هستند که در پاتوژنز UTI می تواند نقش داشته باشد دوتیب fimbriae وجود دارد . تیپ 1  آن در ایجاد پیلونفریت نقش ندارد ولی گروه های بخصوصی از E.coli دارای fimbriae تیپ 2 بوده و گیرنده های آن روی سلولهای اپی تلیال دستگاه ادراری و گلبولهای قرمز قرار دارند . چون این fimbriae با ارتیروسیت های گروه خونی P آگلوتیناسیون ایجاد می کنند به آنها P- fimbriae می گویند .

باکتری هائی که P- fimbriae دارند بیشتر از بقیه می توانند باعث ایجاد پیلونفریت شوند . برای ایجاد پیلونفریت توسط E.coli هائی که P- fimbriae دارندنیازی به اینکه بیمار حتماً VUR داشته باشد نیست و اینها با گیرنده هائی که روی سلولهای اپی تلیال دستگاه ادراری دارند می توانند از مثانه خود را به قسمت های بالای دستگاه ادراری و کلیه ها رسانده و ایجاد عفونت بنمایند .

گرفتن نمونه ادرار و بررسی آزمایشگاهی : در کودکانی که قادرند ادرارشان را کنترل کنند بعد از دفع مقداری از ادرار، نمونه از قسمت میانی ادرار برای آزمایش در ظرف استریل می گیریم .چون در قسمت دیستال مجرای ادرار کلونیزاسیون باکتری وجود دارد و ادرار در هنگام خارج شدن مقداری با آنها آلودگی پیدا می کند بهمین خاطر نمونه وسط ادرار را میگیریم تا این آلودگی کمتر شود. نمونه گرفته شده ادرار را باید هر چه زودتر روی محیط کشت برد در غیر اینصورت باید تا انجام کشت در یخچال نگهداری کرد (درحرارت 4 درجه سانتی گراد ادرار راتا24 ساعت می توان تا انجام کشت ادرار نگهداری کرد). اگر ادرار در حرارت اتاق بیش از 60 دقیقه نگهداری شود رشد بیش از حد مقادیر ناچیز باکتری هائی که موقع گرفتن ادرار باعث آلودگی آن شده اند می تواند باعث تشخیص عفونت ادراری بطور غلط در بیمار شود . اگر ادرار در هوای اتاق بماند تعداد باکتری های موجود در آن هر نیم ساعت دو برابر می شود و نتیجه مثبت کاذب به دست می آید.

در کشت  نمونه قسمت میانی ادرار اگر بیشتر از صدهزار کلنی از یک نوع پاتوژن رشد کند یا اگر  در مواردی که ادرار بچه رقیق باشد یا تکرر ادرار داشته باشد تعداد کلنی کمتری رشد  کند ولی بیمار سمپتوماتیک باشد برای بیمار تشخیص UTI مطرح می شود. اگر بچه ختنه نشده باشد این روش قابل اعتماد نیست مگر اینکه بشود پرپوس بچه را بطرف عقب کشید . در بچه های کوچک از کیسه ادرار بعد از ضدعفونی کردن پوست ناحیه تناسلی استفاده می شود . باید دقت کرد ماده ضدعفونی کننده از روی پوست کاملا شسته و پاک شود تا موقع ادرار کردن با نمونه  ادرار مخلوط نشده و باعث منفی شدن کاذب کشت آن نگردد .

رشد 100000کلنی (cfu ) یا بیشتر باکتری در میلی لیتر ادرار نشانه عفونت است. عفونت ادراری همراه با کمتر از 100000 کلنی در میلی لیتر ممکن است در شیرخواران ،کودکان ، جنس مذکر ، افرادی که نمونه ادرار آنها با کاتتر گرفته شده ،افرادی که آنتی بیوتیک دریافت کرده اند و افرادی که مایعات زیادی قبل از دادن نمونه ادرار دریافت کرده اند دیده  شود.

با روش نمونه گیری با کیسه ادرار اگر جواب کشت ادرار منفی باشد قابل اعتماد است . ولی اگر جواب کشت مثبت گزارش شود قابل اعتماد نیست و احتمال آلودگی را باید در نظر داشت (بخصوص در پسران ختنه نشده و دختران ) .

با روش نمونه گیری با کیسه ادرار اگر آزمایش کامل ادرار نشان دهنده احتمال عفونت ادراری باشد (مانند تعداد بالای گلبولهای سفید ، یا مثبت بودن نیتریت یا لکوسیت استراز ) و بیمار سمپتوماتیک بوده و بیش از صدهزار کلنی از یک نوع ارگانیسم رشد کند تشخیص عفونت ادراری برای بیمار مطرح می شود. اگر هر کدام از این معیارها موجود نبود باید با کاتتر یا بطریق SPA نمونه ادرار گرفته شود . باید توجه داشته باشیم که در بچه هائی که بخاطر عفونت ادراری دچار تکرر ادرار هستند و ادرار نمی تواند مدت کافی در مثانه باقی مانده و غلظت کافی  پیدا کند ممکن است بیمار کلنی کانت های پائین تر از مقادیر ذکر شده داشته ولی دچار عفونت ادراری باشد.

مطمئن ترین روش گرفتن ادرار، آسپیراسیون سوپراپوبیک است که رشد هر تعداد باکتری گرم منفی یا تعداد بیش از 2-3 هزار کوکسی گرم مثبت نشانه عفونت اداری است .SPA در سال 1959 توسط آقای Pryles وهمکارانش معرفی شد و بیشتر برای نوزادان و کودکان کم سن به کار میرود ولی در صورت لزوم در بزرگسالان هم با اطمینان می توان انجام داد.در افرادی که کوآگولوپاتی یا اختلال در دیواره شکم دارند نباید انجام داد.اگر کودک به تازگی ادرار کرده تا پر شدن مجدد مثانه آنرا باید به تاخیر انداخت.

آزمایش کامل ادرار (Urinalysis) باید روی همان نمونه ادراری که برای کشت ادرار از آن استفاده می شود انجام شود .پیوری یعنی وجود تعداد 5 عدد یا بیشتر لکوسیت در درشت نمائی بالای سدیمان ادراری. وجود لکوسیت در ادرارpyuria)) نشان دهنده عفونت ادراری است ولی عفونت ادراری می تواند در غیاب پیوری وجود داشته باشد و بر عکس پیوری می تواند در مواردی به غیر از عفونت ادراری موجود باشد .بنابر این پیوری دیاگنوستیک عفونت ادراری نیست. و جود عفونت ادراری با ارگانیسم هائی مانند کلامیدیا ، یورآْپلاسما یورآلیتیکوم را در افرادی که پیوری دارند ولی کشت ادرار آنها منفی است باید در نظر داشت .