پیش گفتار
با وجود پیشرفت روزافزون علم پزشکی خصوصاً در رشته اورولوژی ، با این حال برخی اوقات بیماران با تنگی مئاتوس دچار مشکلات عدیده ای می شوند. این معضل بظاهر ساده که عمدتاً گریبانگیر شیرخواران و کودکان می باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بی توجهی و عدم آگاهی پزشک معالج از نظر دور می ماند و بیمار مدت ها بعد با عوارض بیماری مراجعه می کند.
در این پایان نامه به بررسی 35 مورد تنگی مئاتوس در کودکان و شیرخواران پرداخته شده است. توضیحات اجمالی در مورد نحوه برخورد با این بیماران ، علائم ، روشهای تشخیصی ، عوارض و شیوه های درمانی از جمله نکات مهمی است که در این مجموعه آورده شده است.
مقدمه
انسداد و استاز بدلیل اثر آسیب رسان آنها بر عملکرد کلیه جزء مهمترین اختلالات اورولوژیک می باشند . این دو عارضه در نهایت منجر به هیدرونفروز می شوند که نوع خاصی از آتروفی کلیه است و می تواند سبب نارسایی کلیه یا در صورت یکطرفه بودن تخریب کامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت می شود که این نیز آسیب بیشتری به ارگان درگیر وارد می آورد . انسداد را می توان برحسب علت ( مادرزادی اکتسابی ) مدت ( حاد مزمن ) درجه ( نسبی کامل ) و سطح ( دستگاه ادراری فوقانی یا تحتانی ) طبقه بندی کرد ناهنجاریهای مادرزادی که در دستگاه ارداری بیش از هر عضو دیگر رخ می دهد عموماً انسدادی هستند . در بزرگسالان انواع بسیاری از انسداد اکتسابی می تواند رخ دهد . یکی از محل های شایع باریک شدن عبارت است از مه آی خارجی در پسرها . این عارضه می تواند بطور شایع بصورت اکتسابی نیز رخ دهد .
آناتومی پیشابراه
مجرای پیشابراه مرد بصورت کانالی برای دو سیستم ادراری و ژنیتال عمل می کند . این مجرا از سوراخ داخلی در مثانه شروع شده و تا مه آی خارجی در انتهای آلت تناسلی ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 18 می باشد به جز در مواقع عبور ادرار و منی از داخل مجرا کانال پیشابراه روی هم خوابیده و بصورت یک شکاف می باشد . بطور کلی مجرای پیشابراه را به دو قسمت قدامی و خلفی تقسیم می کنند ولی در کتب مرجع اورولوژی پیشابراه به سه قسمت پروستاییک ، غشایی و غاری ( پندولوس ) تقسیم می گردد .
پیشابراه پروستاتیک
پیشابراه در طول غدد پروستات عبور می کند و توسط سطح قدامی آن پوشیده شده است . پیشابراه پروستاتیک با اپی تلیوم ترانزیشنال پوشیده شده است که ممکن است تا مجرای پروستات ادامه داشته باشد .
اوروتلیوم ( بافت پوششی یورترا ) توسط یک لایه طولی داخلی و یک لایه حلقوی خارجی از عضلات صاف پوشیده شده است .
یک ستیغ پیشابراهی (urethral crest) در قسمت خلفی خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است که در طول یورترای پروستاتیک ادامه دارد و در محل اسفنکر داخلی ناپدید می شود .
در دو طرف این ستیغ (crest) یک شیار تشکیل شده است. (Prostatic Sinus)که جهت درناژ عناصر غددی می باشد . از قسمت وسط این ستیغ پیشابراه با زوایه قدامی تقریباً ْ35 شروع می شود اما زوایه آن می تواند بین صفر تا ْ90 تغییر کند . این زاویه یورترای پروستاتیک را به دو قمست پروگزیمال ( پره پروستاتیک ) و دیستال
( پروستاتیک ) تقسیم می کند که از نظر عملکرد و آناتومی متفاوت می باشند .
پیشابراه پره پروستاتیک : (pre prostatic urethra)
این قسمت دارای یک مجرای ستاره ای شکل است و حدود 5/1 1 سانتی متر طول دارد . بطور عمودی از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقانی غده پروستات ادامه دارد. پیشابراه پره پروستاتیک و گردن مثانه توسط باندهای عضلانی صاف احاطه شده است که این رشته های عضلانی تشکیل یک حلقه واضح را داده اند . باندهای عضلانی این قسمت از مجرا که اسفنکتر داخلی را تشکیل می دهند بوسیله بافت همبندی که حاوی تعداد زیادی رشته های الاستیک هستند از یکدیگر جدا می شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته های عضلانی صافی که قسمت پروگزیمال مجرا را احاطه کرده اند تقریباً بطور کامل عاری از رشته های عصبی پاراسمپاتیک کلینرزیک هستند و تنها بوسیله تعداد زیادی اعصاب سمپاتیک نان آدرنرژیک عصب دهی می شوند . انقباض اسفنکتر داخلی از برگشت مایع انزال از پروگزیمال بداخل مثانه جلوگیری می کند .
پیشابراه پروستاتیک : (prostatic urethra)
مجرای پروستاتیک که تقریباً 4 3 سانتی متر طول دارد عریض ترین و قابل انبساط ترین قسمت از پیشابراه است . این بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامی غده نزدیکتر می باشد . مجرای پروستاتیک از انتهای پیشابراه پره پروستاتیک شروع و کل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طی می کند . در بخش اعظمی از دیواره خلفی آن یک برجستگی میانی وجود دارد که ستیغ پیشابراه نامیده می شود . این امر باعث آن شده است که در برش عرضی مجرا هلالی شکل به نظر برسد . در هر طرف این ستیغ فرورفتگی وجود دارد که سینوس پروستاتیک نامیده می شود . کف هر کدام از این فرورفتگی های بوسیله مجرای غده پروستات سوراخ شده است . ستیغ پیشابراه در نیمه ارتفاع خود تبدیل به یک برجستگی دیگری می شود که
collculus seminalis نام دارد. در قله این برجستگی منفذ شکاف مانند اوریکول پروستات قرار دارد . بر روی هر دو طرف یا درست در میان این منفذ دو سوراخ کوچک تر قرار دارند که مربوط به مجاری انزالی می باشند . اوریکول پروستات یک بن بستی است که حدوداً 6 میلی متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب میانی آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب می باشد . دیواره های اوریکول از بافت فیبرو ، رشته های عضلانی و غشاء مخاطی تشکیل شده است . چون لایه اخیر دارای تعداد زیادی غدد کوچک است به نظر می رسد که در اثر پیشرفت و تکامل مجرای پارامزونفریک یا سینوس اوروژنیتال ساختمانی شبیه واژن پیدا کرده است . بنابراین گاهی اوریکول پروستات را بنام vagina Masulina می نامند ولی چون منظره آن بیشتر شبیه رحم است به همین دلیل به آن واژه اوریکول اطلاق می گردد .
در انتها باید متذکر شد که مجرای پیشابراه پروستاتیک دارای یک لایه خارجی از رشته های عضلانی مخطط حلقوی است که در امتداد رشته های عضلانی پیشابراه غشائی قرار گرفته است و ایجاد یک برجستگی از عضلات مخطط را می کند که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد .
پیشابراه غشایی
پیشابراه غشایی در طول مسیر خود از آپکس پروستات تا غشاء پرینئال به طور متوسط 5/2 2 سانتی متر می باشد ( 5 2/1 ) سانتی متر . این قسمت توسط اسفنکتر خارجی پیشابراه به طور ناکامل و بصورت یک صفحه مسطح عضلانی ساندویچ شکل بین دو لایه فاسیایی قرار گرفته است . این قسمت کوتاهترین و باریکترین بخش مجرا می باشد . در ضمن این قسمت قابلیت اتساع کمتری دارد .
پیشابراه غشایی با یک انحنای ملایم از غده پروستات خارج گردیده و وارد بولب آلت می شود . مجرا در هنگام عبور از میان غشاء پرینئال در 5/2 سانتی متری از ناحیه خلفی تحتانی سمفیز پوبیس قرار می گیرد . بخش خلفی بولب آلت بر روی سطح تحتانی غشاء پرینه آل قرار داشته اما بخش قدامی آن تقریباً از غشاء پرینه آل جدا می باشد . بنابراین دیواره پیشابراه در قسمت قدام با غشاء پرینه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . این قسمت از دیواره قدامی پیشابراه به عنوان بخش غشایی اطلاق می شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتی متر می باشد در حالیکه در قسمت خلفی 2/1 سانتی متر طول دارد. دیواره پیشابراه غشایی دارای یک پوشش عضلانی است که بوسیله لایه باریکی از بافت همبند فیبروالاستیک از لایه اپی تلیال جدا شده است . این پوشش عضلانی شامل باندهای نسبتاً نازکی از عضلات صاف است که در امتداد عضلات مجرای پروستاتیک و برجستگی خارجی لایه عضلات حلقوی مخططی که اسفنکتر خارجی را تشکیل می دهد قرار می گیرد . فیبرهای عضلات اسکلتی که اسفنکتر خارجی را شکل می دهد در برش عرضی قطری در حدود 20 5 میکرومتر دارد . این رشته های عضلانی از نظر فیزیولوژیکی از نوع آهسته می باشند . برخلاف ماهیچه های کف لگنی که مخلوطی از عضلات آهسته و سریع با قطر زیاد می باشد . اسفنکتر خارجی عاری از دوک های عضلانی است که بوسیله اعصاب احشایی لگنی عصب دهی می شود . فیبرهای عضلانی اسفنکتر خارجی قادرند که با ایجاد یک انقباض مداوم در فواصل زمانی نسبتاً بلند منجر به بستن پیشابراه و کنترل ادراری می شوند .
پیشابراه اسفنجی :
این بخش در ضخامت بافت اسفنجی آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتی متر است . این بخش از انحنای پیشابراه غشایی شروع شده و به موازات کناره تحتانی سمفیز پوبیس طی مسیر کرده و از این جا به بعد تغییر جهت داده و بطرف پائین می رود تا به انتهای آلت برسد . این بخش از پیشابراه باریک بوده با یک قطر ثابت حدود 6 میلی متر . این بخش در دو قسمت تقسیم می شود یکی در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و دیگری سر آلت که Navicular fossa را می سازد .
فضای Intrabulbar fossa تنها بر روی کف و دیواره های مجرا اثر می گذارد و هیچ گونه تأثیری بر روی سقف آن ندارد . غدد بولبو یورترال در بخش اسفنجی مجرا و در حدود 5/2 سانتی متر زیر غشاء پرینئال باز می شوند .
بافت شناسی پیشابراه
لایه اپی تلیوم پیشابراه پروستاتیک از نوع ترانزیشنال است که در امتداد لایه ترانزیشنال مثانه قرار گرفته است و بوسیله بافت همبند کوریون پشتیبانی می شود . در پشت آن عضلات صاف طولی در داخل و حلقوی در خارج قرار دارند .
لایه اپی تلیوم پیشابراه غشایی بطور عمده از نوع مطبق کاذب و استوانه ای همراه با مناطقی از نوع مطبق و سنگفرشی است که بوسیله بافت همبند کوریون پشتیبانی می شود . در پشت آن دو لایه از عضلات صاف دیده می شود . لایه داخلی طولی و لایه خارجی شامل رشته های حلقوی می باشد . عدد لیتر (littre’s glands) غدد موکوسی هستند که در امتداد تمام طول مجرا یافت می شوند ولی در بخش پاندولی فراوانترند اپی تلیوم پیشابراه اسفنجی نیز مطبق کاذب است که از بین سلولهای پوششی آن سلولهای ترشح کننده موکوسی قرار دارند. در لایه مخاطی پیشابراه ناحیه آلت فرورفتگی های زیادی وجود دارد که به شاخه های عمقی مجرای غدد موکوسی راه پیدا می کند . در قسمت انتهایی اپی تلیوم پیشابراه آلتی تبدیل به مطبق سنگفرشی می‌شود . این اپی تلیوم فضای ناویکولار را نیز پوشانده است که در مئای خارجی تبدیل به اپی تلیوم شاخی می شود .
Meatal Stenosis in children is the status that almost always ocours after circumcision. This problem sometimes is secondry to Amoniac dermatitis or Long time meatal Irritation.
Symptoms of meatal Stenosis in boys wouldn’t be defined until they learn toilet train.
This symptoms Including: Force during the voiding, deviation of the Urin Flow, Disuria, Frequency, terminal Hematuria, Incontinency, meatal tip bleeding and perineal dermatitis.
Diagnosis of this state is absolutely clinical and accomplish by physician.
Paraclinic tests only used for Rule out of complications and Fellow Abnormalities.
Treatment is surgical Repair.
In the course of 6 month in Tehran Kashani Hospital , 35 Cases was studied.
Results:
- Prevalence Rate = 68/1000
- Infant Rate=42%
- Peak of Age =1-2year
- Paitent that Refered from pediatric clinic=62/85%
- The boys that had circumcision=97/14%
- Accompaniment with other Anomalies=20%
- Previous UTI=17/14%
- Previous perineal Dermatitis =68/57%
- Toilet train learning Rate=40%
- Evident of symptoms after circumcision=97/05%
- Abnormal Appearance of meatus=97/15%
- Relapse of symptom after surgical Repair=5/71%
- Use of non surgical Treatment =22/85%
- meatal tip bleeding=60%
- Abnormal site of meatus=11/42%
- Abnormal size of penis 8/57%
- Abnormal sonography=42/85%