تحقیق مقاله صدور بیمه های درمان

صدور بیمه های درمان

الف – بیمه درمان گروهی

به منظور حمایت از افراد جامعه در زمینه جبران هزینه های درمانی ناشی از بیماری وحادثه شرکت بیمه آسیا بیمه ای را تحت عنوان بیمه درمان بصورت گروهی وجهت گروه های بالای پنجاه نفر ارائه می نماید. بدین رو شرکت ها وموسساتی که تحت پوشش سازمان بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای مشابه هستند می توانند با خرید این بیمه کارکنان خود و افراد تحت تکفل را که شامل همسر، فرزندان و والدین تحت تکفل آنان می‌باشد، تحت پوشش قرار دهند.

- پوشش های قابل ارایه:

1- جبران هزینه‌های دوران بستری در بیمارستان شامل :

1/1- درمان طبی و اعمال جراحی ناشی از حادثه یا بیمایر، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن، سقف تعهدات سالیانه حداقل 000/000/5 ریال تا حداکثر 000/000/50 ریال قابل ارایه خواهد بود.

2/1- جبران هزینه های زایمان ( طبیعی و سزارین) تا سقف یک در هزار مبلغ تعهد بیمارستانی و حداکثر تا مبلغ 000/000/5 ریال.

2- جبران هزینه های پاراکلینیکی و درمان سرپایی شامل:

1/2- سونوگرافی، ماموگرافی، ام. آر.آی، انواع اسکن و سیتی اسکن. رادیوتراپی، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی تا سقف حداکثر 10 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

2/2- تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3/2- شکستگیها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم و تخلیه کیست  و لیزر درمانی تا سقف حداکثر 5 درصد مبلغ تعهد بیمارستانی.

3- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم مشروط بر اینکه درجه نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد با تائید پزشک معتمد بیمه گر قبل از انجام عمل حداکثر برای هر چشم تا مبلغ 000/500/1 ریال قابل پرداخت است.

4- جبران هزینه‌های اعمال جراحی تخصصی شامل : جراحی مغز و اعصاب ( به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند کلیه و مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد بیمارستانی می‌باشد.

5- جبران هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس داخل شهر 000/200 ریال و بین شهری 000/500 ریال در سال می‌باشد.

6- هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت فقدان امکانات لازم با تائید بیمه گر به خارج از کشور اعزام می شوند براساس ضوابط بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

حداکثر سن بیمه شده برای گروههای کمتر از هزار نفر 60 سال می باشد و ازآن به بعد بیمه گر اضافه نرخهای زیر را برای بیمه شدگان یا بیش از سن 60 سال اعمال می نماید.

61 الی 69 سالگی تمام 50%

70 سالگی به بالا 100%

ب – بیمه مسافرین عازم به خارج از کشور:

شرکت بیمه آسیا به منظور رفاه حال هموطنانی که عازم خارج از کشور می‌باشند، با یک شرکت معتبر بیمه‌ای در خارج از کشور قرارداد همکاری منعقد نموده است که طی آن هزینه های درمانی بیمه شدگان در کشور مقصد، طبق ضوابط نامه تسویه می‌گردد.

پوششهای ارائه شده در این بیمه نامه شامل کلیه هزینه های درماین، جراحی و بستری شدن بیمه شده که ناشی از حوادث یا بیماری ناگهانی بوده و به تجویز پزشک انجام پذیرد، می‌باشد. بدین ترتیب چنانچه بیمه شده در طول سفر یا مدت اقامت در خارج از کشور دچار حوادث ( بجز حوادث ناشی از کارورزی) یا بیماری ناگهانی گردد( بجز بیماریهای موجود، عود شونده مزمن یا بیماریهایی که بیمه شده قبلاً به آن مبتلا و تحت درمان بوده است). بشرط آنکه مدت سفر از 92 روز متوالی تجاوز ننماید مشمول استفاده از خدمات این بیمه نامه می باشد. از سایر مزایای این بیمه نامه می توان به موارد ذیل اشاره نمود:

1- تامین فوریتهای داندانپزشکی به استثناء پرکردن قطعی و پروتز تا مبلغ 150 یورو.

2- رفع مشکلاتی نظیر مفقود یا ربوده شدن پاسپورت، بلیط ویزا و مانندآن.

3- هزینه عیادت ضروری یک نفر ملاقات کننده در صورتی که بیمه شده مجبور به بستری شدن در بیمارستان بیش از 10 روز باشد.

4- هزینه انتقال جسد به ایران وهزینه های مربوط به آن.

5- مساعدتهای حقوقی نظیر تحت تعقیب قرار گرفتن به دلیل مسئولیت مدنی یا ایراد خسارت به اشخاص ثالث یا خشونت غیرعمدی یا عدم رعایت قانون به استثناء مسئولیت های ناشی از استفاده مالکیت یا نگهداری وسیله نقلیه موتوری تا مبلغ هزار یورو.

حداکثر مبلغ تعهد 000/50 یورو برای هر بیمه شده در طول مدت اعتبار بیمه نامه می باشد.

صدور بیمه نامه بصورت انفرادی بوده لیکن برای افرادی که طی یک گروه با مدت و مقصد یکسان نسبت به اخذ پوشش بیمه ای اقدام نمایند، برحسب تعداد از 5% تا 20% تخفیف در نظر گرفته می شود.

پوشش بیمه نامه فقط در خارج از کشور بوده و اعتبار آن از لحظه خروج از مرزهای هوایی وزمینی و دریایی کشور جمهوری اسلامی ایران به منظور شروع سفر لغایت ورود به مرزهای مورد اشاره به منظور پایان سفر و یا خاتمه مدت بیمه نامه هر کدام که مقدم باشد ، ملاک عمل است.

حداکثر سن بیمه شدگان 80 سال تمام می باشد.

مدت بیمه نامه بر حسب درخواست متقاضی از 1 الی 92 روز متوالی تعیین می گرددوقابل افزایش به 6 ماه و یکسال نیز می باشد.

این بیمه نامه در صورت عدم خروج بیمه شده از کشور و یا عدم دریافت ویزا با کسر مبلغی بعنوان هزینه اداری و حداکثر ظرف مدت 3 ما از تاریخ صدور بیمه قابل ابطال می باشد.

مراحل و مدارک مورد نیاز صدور بیمه نامه:

تکمیل فرم پیشنهاد که شامل اطلاعات گذرنامه ای متقاضی می باشد.

ارایه گذرنامه یا تصویر آن جهت صدور بیمه نامه

حق بیمه که بصورت نقدی دریافت می گردد.

طرف قرارداد با بیمه آسیا

1- یک قطعه آخرین عکس بیمار

2- رونوشت آخرین حکم کارگزینی و یا آخرین فیش حقوقی بیمه شده اصلی و یا آخرین لیست حقوق و دستمزد ارسالی از جانب بیمه گذار به بیمه گر اول که توسط بیمه گذار برابر اصل شده باشد.

3- اصل شناسنامه بیمه شده اصلی و بیمار.

4- تکمیل قسمت اول فرم بستری شدن در بیمارستان توسط بیمه گذار.

5- گواهی پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری و نام بیمارستان مورد نظر و تاریخ دقیق بستری.

6- اصل دفترچه عکسدار تامین درمان از سازمان بیمه تامین اجتماعی و یا خدمات درمانی و یا سایر بیمه گران ( طبق شرایط بیمه نامه) بیمه شده اصلی و بیمار برای بیمه شدگان تحت پوشش مراکز یاد شده معتبر در تاریخ بستری.

7- گزارش مشروح حادثه برای بیمه شدگان حادثه دیده برحسب مورد تنظیم شده از طرف بازرس شعبه تامین اجتماعی، خدمات درمانی، بیمه گران مشابه و یا مقامات ذیصلاح.

8- برای انجام عمل های سنگ شکن و D & C (کورتاژ) جواب سونوگرافی و سینه، جواب ماموگرافی الزامیست.

9- رادیوگرافی مربوط به اعمال جراحی بینی.

10- برای انجام عمل فتق ناف خانمها، لازم است بیمار با مدارک لازم شخصاً مراجعه نماید.

11- اصل برگه اتورفراکتومتر( مربوط به تعیین دید چشم) منضم به گواهی پزشک معالج جهت انجام اعمال جراحی به طریق لیزیک.

12- فرم کامپیوتری عمل PRK مربوط به رفع عیوب انکساری چشم بعد از عمل جراحی ارائه گردد.

 مدارک فوق شامل بیمارانی که به صورت آزاد در مراکز پزشکی بستری خواهند شد نیز می‌باشد.

اعمال جراحی مربوط به ردیفهای 9 و 10 و11 لازم است بیمار قبل از هر اقدامی با همراه داشتن مدارک لازم شخصاً به پزشک بیمه گر مراجعه نماید.

مدارک مورد نیاز دیگر بر حسب مورد از بیمار درخواست خواهد شد.

پرداخت خسارت به دو طریق انجام می‌پذیرد:

مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه آسیا توسط معرفی نامه

مراجعه مستقیم به مراکز درمانی

بیمه آسیا بمنظور صرفه جویی در هزینه ها و ایجاد تسهیلات با مراکز پزشکی قرارداد همکاری منعقد نموده بدین رو در صورتیکه بیمار تمایل به استفاده از این مراکز را داشته باشد می بایست مدارک لازم را تهیه به نزدیکترین واحد صدور معرفی نامه به مرکز درمانی مورد نظر و یا شرکت نمایندگی صادر کننده بیمه نامه مراجعه و نسبت به دریافت معرفی نامه براساس شرایط و مقررات بیمه نامه اقدام نماید. بیمار در هنگام ترخیص هزینه هائی را که در تعهد بیمه نامه نمی باشد راسا پرداخت مابه التفاوت توسط مرکز پزشکی به حساب بیمه آسیا منظور خواهد شد. متعاقباً مدارک از طریق مرکز پزشکی تحویل بیمه آسیا شده تا پس از انجام محاسبات لازم وفق تعرفه های توافق شده با مرکز پزشکی پرداخت گردد ضمنا نماینده بیمه گذار می تواند پس از تسویه خسارت مدارک را جهت تحویل به بیمار بمنظور ارائه به بیمه گران اول دریافت نماید.

در اینصورت بیمه شده موظف است پس از دریافت چک خسارت خود از بیمه گر اول فتوکپی برابر اصل و با تائید به مبلغ پرداخت شده را بهمراه فتوکپی مدارک جهت برآورد قطعی خسارت و تسویه حساب به بیمه آسیا تحویل نماید.

3- در صورتیکه بیمار استفاده از خدمات مراکز درمانی بصورت آزاد را در نظر داشته باشد لازمست در هنگام ترخیص کلیه هزینه ها را پرداخت، متعاقباً به بیمه گر اول خود مراجعه پس از دریافت سهم وی از هزینه های انجام شده مدارک پزشکی را که توسط بیمه گر اول برابر اصل شده و یا با ضمیمه نمودن تائیدیه مبلغ پرداخت شده آن جهت انجام محاسبات لازم به بیمه آسیا تحویل نماید. روش محاسبه خسارت مربوط به اینگونه صورت هزینه ها مطابق با تعرفه های توافق شده با مراکز پزشکی همطراز و طرف قرارداد با بیمه آسیا خواهد بود.

اسامی بیمارستان ها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد با شرکت بیمه آسیا در تهران سال 1383

لیست ذیل پیوسته وجود دارد لطفاً قبل از هر گونه اقدام جهت بستری شدن،با پذیرش مرکز پزشکی مورد نظر تماس حاصل فرمائید