با تاکید بر جنبه های پزشکی و بهداشتی بیوتروریسم
الف مقدمه و معرفی بیماری
1 تعریف و اهمیت بهداشتی
سیاه زخم (Anthrax ،Charbon) یکی از بیماریهای عفونی حیوانات است که بوسیله باسیل گرم مثبت مولد اسپوری بنام باسیلوس آنتراسیس، ایجاد میشود و در انسان در اثرتماس با حیوانات آلوده، یا فراورده های آنها نظیر پشم، مو، پوست، استخوان، سفیداب ، استنشاق افشانه های آلوده در کارخانجات پشم ریسی یا طی انتشار عمدی اسپورها به وسیله بیوتروریست ها و خوردن مواد آلوده، ایجاد میشود. این بیماری نه تنها باعث بروزمرگ و میر فراوانی در دامها میشود و زمینه راجهت وابستگی های اقتصادی و سیاسی، فراهم مینماید، بلکه موجب افزایش مرگ و میر، در انسان نیز میگردد (14 ) و علاوه بر اینها امروزه به عنوان یکی از جنگ افزارهای بسیار قوی " بیوتروریسم" نیز مطرح میباشد و لذا تدریس اپیدمیولوژی و کنترل آن ضروری به نظر میرسد (21 ).
2 عامل یا عوامل اتیولوژیک
باسیلوس آنتراسیس، باسیل هوازی غیرمتحرک مولد اسپوری است که متعلق به خانواده باسیلاسه ها (Bacillaceae) میباشد و به دو شکل رویشی (Vegetative) و اسپور، وجود دارد (14 ).
اختلاف قابل توجهی بین مقاومت اشکال رویشی و اسپور باسیل سیاه زخم، وجود دارد به طوری که اشکال رویشی این باکتری در مقابل حرارت و مواد شیمیائی، مقاومت چندانی ندارند و در دمای 55 درجه سانتیگراد در عرض یک ساعت، حیات خود را از دست میدهند.
در صورتی که لاشه حیوان مبتلا به سیاه زخم، در گرمای تابستان و دمای حدود 30 - 28 درجه سانتیگراد، به حال خود رها شود در عرض 80 ساعت کلیه باسیلهای سیاه زخم موجود در آن از بین خواهند رفت ولی اگر در دمای 10 - 5 درجه سانتیگراد قرار گیرد فعالیت ارگانیسم های تجزیه کننده، متوقف میگردد و اشکال رویشی باسیل سیاه زخم را تا 4 - 3 هفته بعد نیز میتوان در لاشه حیوان، یافت نمود.
هرگاه این باکتری ها از طریق تماس لاشه حیوان، بازمین اطراف، تماس پیداکنند و دمای محیط، درحدود 20 درجه سانتیگراد یا کمتر باشد به علت کند بودن سرعت اسپور سازی آنها قبل از اینکه اسپورسازی، صورت گیرد ممکن است بوسیله سایر ارگانیسمهای موجود در خاک ، مضمحل گردند ولی در صورت بالا بودن دمای محیط، به سرعت، اسپورها تشکیل میشوند و به بقای خود ادامه میدهند.
اسپور باسیل سیاه زخم، برخلاف شکل رویشی آن نسبت به تمامی مواد، تاحدود زیادی مقاوم است و مثلا ماده ضدعفونی کننده ای نظیر کلرید جیوه، در برابر آن فقط دارای خاصیت باکتریوستاتیک میباشد. بطوری که کلریدجیوه 1/0% که زمانی به عنوان یک ماده ضدعفونی کننده قوی، به حساب می آمد تاثیر چندانی بر اسپورها نداشته، اسپور عامل سیاه زخم، حتی در غلظت پنج درصد این محلول به مدت 21 روز، زنده می ماند.
بنظر میرسد تاثیر مواد اکسیدان، بر اسپورهای باسیل سیاه زخم، بیشتر باشد. به طوری که پرمنگنات پتاسیم 4% در عرض 15 دقیقه و پراکسید هیدروژن 4% در عرض یکساعت به حیات اسپورها خاتمه خواهند داد و فرمالدئید، نیز بر اسپورها تاثیر نموده به منظورضد عفونی کردن پشم و موی حیوانات در صنعت، به کار میرود.
اسپورهای باسیل سیاه زخم، معمولا در حرارت 150 درجه سانتیگراد در عرض یکساعت از بین خواهند رفت و بطورکلی حرارت مرطوب از تاثیر بیشتری برخوردار است. به طوری که جوشاندن به مدت 15 دقیقه به حیات آنها خاتمه میدهد. اسپورها در محیط های بسیار سرد، مقاومت زیادی از خود نشان میدهند و طی مطالعه ای در دمای منهای پنج تا منهای 75 درجه سانتیگراد، به مدت چندین سال زنده مانده و گاهی در لام رنگ آمیزی شده آزمایشگاه تا سالها بعد به بقای خود ادامه میدهند.
اسپورهای خشک باسیل سیاه زخم، به مدت چندین سال، زنده میمانند و در مزارع از فصلی به فصل دیگر زنده مانده تا سالها بعد باعث ایجاد بیماری و مرگ در حیواناتی که درآن محیط به چرا می پردازند، میگردند.
باسیل سیاه زخم در دمای 32 درجه سانتیگراد و بالاتر، سریعا به تولید اسپور میپردازد در حالیکه در دمای کمتر از 20 درجه سانتیگراد، سرعت اسپورسازی آن کند میباشد. ضمنا اسپورسازی در هوای مرطوب نیز تسریع میگردد و در چنین شرایطی Germination نیز صورت میگیرد و لذا در دلتای رودخانه های مناطق گرمسیری که در فصل تابستان، گرما و رطوبت زیادی وجود دارد Germination درباسیل ها حاصل میشود و در مناطق معتدله که گرمای تابستان، چندان شدید نمی باشد نیز در محیط گرم و مرطوب چراگاه ها ژرمینیشن، به وقوع می پیوندد ولی اشکال رویشی باسیلها در چنین مناطقی تحت تاثیر باکتری های موجود در خاک، از بین میروند(7 ).
ب اپیدمیولوژی توصیفی و وقوع بیماری OCCURRENCE) )
1 دوره نهفتگی
در نوع پوستی، حدود 103 روز و در نوع گوارشی و استنشاقی، 7-1 روز است .
2 سیر طبیعی
تعریف موارد
مورد قطعی سیاه زخم، عبارتست از : 1 وجود علائم بالینی منطبق بر سیاه زخم پوستی، استنشاقی یا گوارشی باضافه مثبت بودن نمونه از نظر وجود باسیل سیاه زخم، یا 2 انطباق بالینی همراه با حداقل 2 تست مثبت تشخیصی پشتیبان.
مورد مظنون سیاه زخم، عبارتست از : 1 انطباق بالینی، بدون جدا کردن باسیل سیاه زخم از نمونه ها همراه با مثبت بودن یکی از تست های آزمایشگاهی پشتیبان یا 2 انطباق بالینی بیماری با سیاه زخم، همراه با شواهد اپیدمیولوژیک تماس با یک محیط آلوده ثابت شده، بدون وجود شواهد آزمایشگاهی (22 ).
این بیماری ممکن است بصورت سیاه زخم پوستی، گوارشی، ریوی و ندرتا مننژیت، تظاهر نماید ولی شایعترین چهره بالینی آنرا سیاه زخم پوستی، تشکیل میدهد.
سیاه زخم پوستی، به دنبال پشت سر گذاشتن دوره کمون 10 - 3 روزه، بصورت پاپول کوچکی در محل ورود باسیل، به پوست، تظاهر مینماید و پس از گذشت چند روز به وزیکول، تبدیل میگردد و اطراف آنرا قرمزی و ادم مختصری که گوده گذار نمیباشد فرا می گیرد. سپس در عرض چند روز ناحیه خونریزی دهنده سیاه رنگی در بخش مرکزی وزیکول، ظاهر میشود و با تخلیه مایع وزیکول، اولسر فرورفته با حدود مشخصی که در وسط آن اسکار سیاه رنگی به چشم میخوردبوجود می آید و در عرض 3 - 1 هفته از موضع، جدا میشود. البته گاهی سیاه زخم پوستی، با تشکیل بول، ادم منتشر، تب شدید و توکسمی، همراه است و به ادم بدخیم، موسوم میباشد. لازم به ذکراست که درمان آنتی بیوتیکی، تاثیری بر سیر ضایعه موضعی سیاه زخم پوستی نداردو تنها میتواند از سپتیسمی و بروز عفونت ثانویه، جلوگیری نماید (10 ، 3 ، 2 ، 1 ).
در صورتی که ضایعه در قسمت تحتانی صورت یا گردن، قرار داشته باشد ادم حاصله میتواند گردن را احاطه نموده به، تراشه، فشار آورد و حتی ناحیه حنجره نیز دچار ادم شود وبه مشکلات تنفسی وخفگی، بیانجامد که برای رفع آن بایستی به تراکئوتومی، متوسل شد.
اغلب ضایعات، بهبود می یابند و اثر ناچیزی از خود به جا میگذارند ولی ضایعات موجود بر روی فک و چشم، گاهی گانگرنه شده سرانجام، جهت ترمیم آنها بایستی به جراحی پلاستیک متوسل گردید.
بیمارانی که دیر به پزشک مراجعه میکنند ممکن است دچار کلاپس گردش خون و خونریزی شدید روده و مدیاستینیت هموراژیک، بشوند ولی بیمارانی که به موقع، مراجعه مینمایندسریعا به اقدامات درمانی، پاسخ میدهند.
گرچه گاهی چند هفته طول می کشد تا اسکار، از محل خود جدا شود ولی پس از شروع درمان با پنی سیلین، باسیل سیاه زخم، درعرض 2 - 1 روز، کاملا از بین میرود و در ضایعه، یافت نمیشود (5 ).