تحقیق مقاله اختلال وسواس جبری

اختلال وسواس جبری

مقدمه:

این تحقیق برای متخصصان بهداشت روانی که مایلند افراد مبتلا به اختلال وسواس جبری(OCD)1 را با روش رفتاری درمان کنند نوشته شده است به علت تفاوت های فراوان در ویژگی های شخصیتی،رفتارهای نشانگر این اختلال،و در سطوح کارکرد مختلف افراد مبتلا به این اختلال،اغلب برای ارائه درمان مناسب به این شیوه قضاوت بالینی زیادی لازم است.به همین جهت در این تحقیق فصل هایی به منظور فراهم آوردن زمینه آموزشی مناسب برای متخصصان بالینی،همچنین راهنمایی های گام به گام برای اجرای درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ طرح ریزی شده است پیشنهادهای مفصلی برای اجرای درمان ارائه شده است همچنین راهنمایی های دقیق و کلمه به کلمه ای در مورد چگونگی معرفی جنبه های مختلف روش درمان به درمانجویان طرحریزی شده است.

برای درمانجویان و اعضای خانواده که مایلند مطالبی حاوی دانش بنیادی در مورد اختلالشان و فرآیند درمان رفتاری بدست آورند متخصصان بالینی کتاب «چرا یک بار کافی نیست» (استکتی و وایت،1990) را که کتابی به منظر خودیاری2 است توصیه می کنند.این کتاب می تواند به عنوان یک مجله مکمل برای مراحل آموزشی و درمان رفتاری بکار رود.

والدین افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری - عملی

صفات شخصیت وسواسی در 40% مادران مشاهده شده است برداشت بالینی مطابق با یافته های فوق،این گزارش درمانجویان است که یک یا هر دو والدین اغلب آنها از صفات وسواسی برخوردار بوده اند که این صفات برای آنها «آشنا بخود» بوده و بنابراین به عنوان مشکل تجربه نشده اند علاوه بر صفات وسواسی،در پیش از نصف بیماران این تحقیق،کمال گرایی وجود داشته و در پیش از 10% موارد مراقبت بیش از اندازه نیز موجود بوده است انزوای اجتماعی افراد مبتلا به وسواس فکری – عملی نیز مورد توجه بوده است کرینگلن(1965)دریافت که 40% درمانجویان بدلیل نشانه هایشان تماس اجتماعی بسیار کمتری با دوستان و بستگاه داشتند در مقایسه با هنجارهای جمعیتی شبکه حمایت اجتماعی درمانجویان وسواسی کوچکتر بوده و توسط خود درمانجویان ناکافی درک شده بود.(استکتی 1987)

عوامل آشکار ساز:

بسیاری از محققان به فقدان اطلاعات کامل در مورد عوامل آشکار ساز مؤثر بر رشد اختلال وسواس فکری – عملی تأکید کرده اند گرچه گودین و همکارانش (1969) مشاهده کرده اند که نزدیک به نصف بیماران وسواسی قادر به شناسایی آشکار سازها هستند،به نظر می رسد که این نتایج اهمیتی مشکوک داشته باشند تقریباً همه درمانجویان افزایش در نشانه ها را به پاسخ در مقابل فشارها ارتباط دادند،و یک گروه از محققان مشاهده نمودند که در مورد افراد دارای ویژگی های شخصیتی نابهنجار،وجود حوادث فشارزای زندگی برای شروع بیماری الزامی نیست.(مک کثوت و دیگران،1984)

به نظر می رسد که بعضی از مطالعات،آشکار سازهای تشدید کننده را با آشکار سازهای مربوط به شروع بیماری اشتباه کرده و تصویری مغشوش و مبهم از عوامل سبب ساز فراهم کرده اند این مسله بویژه در مشکلات مربوط به جداسازی وقوع وسواس ها یا اجبارهای جدید از وقوع مجدد آنها به چشم می خورد به هر حال واضح است که عوامل محیطی درگیر در سبب شناسی اختلال وسواس فکری عملی نامعلوم هستند مشخص کردن یک حادثه ویژه به عنوان آشکار ساز وسواس اغلب نمایانگر عقیده درمانجو،اعضای خانواده و متخصص بالینی است چنین قضاوت هایی ممکن است به شدت وابسته به نظریه های فردی درباره علل احتمالی شروع وسواس باشد.

درمان رفتاری

برای انجام تکالیف درمانی رویارویی و جلگیری از تشریفات در درمان مبتلایان به اختلال وسواسی فکری – عملی روش های مختلفی از رویارویی و جلوگیری از پاسخ ابداع شده است در روش های رویارویی درمانجویان باید یا به صورت مستقیم (در شرایط واقعی) و یا به صورت تخیلی در معرفی محرک های برانگیزاننده اضطراب قرار بگیرند این روشها شامل حساسیت زدایی منظم،نیت متناقض،آموزش اشباع،خوگیری و غرقه سازی تخیلی و یا واقعی می باشند در سوی دیگر روشهای بازداری،نشخوارهای ذهنی و یا تشریفات رفتاری را از طریق روشهایی از قبیل توقف فکر،انزجار درمانی با شوک یا سایر روشها،حواسپرتی و جلوگیری از تشریفات (پاسخ)،کاهش می دهد.

روشهایی رویارویی

یک روش کاهش اضطراب،یعنی حساسیت زدایی منظم شامل همراه کردن حالتی از آرامش با ارائه بسیار مختصر(حدود 1 دقیقه) مواد اضطراب انگیز تعیین شده در سلسله مراتب می باشد درمان با ارائه ضعیف تری محرک ترس آور شروع شده و تا زمانی که حالت آرامش در درمانجو حفظ می شود پیشرفت می کند در یک روش رویارویی طولانی دیگر،بعضی اشباع1 ،به بیمار گفته می شود تا نشخوارهای ذهنی خود را با صدای بلند تکرار کند و بنویسد و یا آن را به روی نوار ضبط کرده و برای یک ساعت یا بیشتر به آن گوش دهد.

روشهای بازداری

از لحاظ نظری گفته شده است که اگر اجبارهای رفتاری بدلیل کاهش تشویش صورت می گیرد در آن صورت اگر آنها به جای کاهش تشویش به افزایش آن منتهی شوند.از بین خواهند رفت درمانهای انزجاری همچنین برای کاهش وسواس های مختل کننده مورد استفاده قرار می گیرند هم شوک و هم بستن یک تکه پلاستیک به باز و زدن ضربه به خود با آن در مواقع ضروری با موفقیت مورد استفاده قرار گرفته است یک روش بازداری دیگر که در مورد وسواس ها بکار رفته است توقف فکر1 است در این روش وسواس ها از کمترین حد تا بیشترین حد اغتشاش کنندگی منظم شده و به درمانجویان یاد داده می شود که به هنگام هجوم نشخوارهای فکری مزاحم با صدای بلند «ایست» بگوید کارآیی توقف فکر در کاهش علایم اختلال وسواس فکری – عملی حتی در مطالعات موردی محدود بوده است و فقط 3/1 از درمانجویان شرکت کننده در کوشش های درمانی گروهی از این روش سود برده اند.

گرچه بعضی از محققان (به عنوان مثال مالکو وسکیس و وست بروک 1989 لتکتی و کلییر،1990) احتمال می دهند که این روش موفقیت آمیز باشد از حساس سازی پنهان2 که یک درمان انزجاری دیگر است و در آن به درمانجو گفته می شود تا بدنبال رفتار تشریفاتی تجمع های به شدت ناخوشایند در خود ایجاد کند،نیز با موفقیت در مطالعات موردی،استفاده شده است.

درمان از طریق ترکیب رویارویی با جلوگیری از پاسخ

کاربرد ترکیبی رش های رویارویی برای وسواس ها و روشهای بازداری برای اجبارها با موفقیت قابل ملاحظه ای در کاهش علایم هر دو شکل وسواس همراه بوده و این اثرات تا ماهها و سال های بعد نیز تداوم داشته است.

اثرات بد وسواس ها و اجبارها

اطلاعات مفصل درباره اثرات جداگانه رویارویی و جلوگیری از پاسخ بد وسواس های فکری و اجبارهای علمی،تا اندازه ای توسط فوآ و گلدشتاین(1978) در مطالعات روی 21 درمانجو در ایالات متحده فراهم گشته است اغلب آنها بصورت سرپایی درمان شدند و فقط کسانی که بطور قابل ملاحظه ای در فواصل دور از کلینیک بودند و یا در خانه مراقبت حمایت کننده نداشتند در بیمارستان بستری شدند درمان شامل 10 جلسه ترکیبی رویارویی تخیلی و واقعی با موقعیت ترس آور و جلوگیری از پاسخ بود جمع آوری اطلاعات توسط درمانگر برای طرح ریزی درمان که به مدت دو هفته طول کشید اثری بر وسواس های فکری و یا اجبارهای عملی نداشت در حالی که بدنبال رفتار درمانی تغییرات بسیار اساسی بوقوع پیوست.

کارآیی درمانی

علاوه بر عملکرد برتر این روش در درمان علایم وسواسی – عملی،به نظر می رسد ترکیب رویارویی و جلوگیری از پاسخ در مقایسه با سایر درمان های رفتاری سودمندتر و کارآمدتر نیز است.معمولاً این روش به تعداد 10 إلی 20 جلیه و در طول 4 إلی 12 هفته صورت می گیرد بنابراین،میزان زیاد جلسات،حداقل 2 تا 4 ساعت در هفته،از مشخصات این شیوه درمانی است همان طوری که اسالیوان،نوشیروانی،مارکس،مانتریو و سلیوت(1991) مشاهده کرده اند،نتایج خوب در دراز مدت وابسته به میزان زیاد جلسات درمان رویارویی است بنابراین،روش ترکیبی بهترین ترکیب از کارآمدی و سودمندی را فراهم آورده است.

مشکلات موجود در درمان وسواس های ناب

بسیاری از محققان مبهوت مانده اند که چرا رویارویی،افکار و ترس وسواسی را در بیمارانی که رفتار تشریفاتی آشکار دارند،کاهش می دهد ولی تأثیری مشابه بر ترس وساسی افرادی که رفتار تشریفاتی آشکار ندارند،باقی نمی گذارد.بخاطر آورید که اشباع(رویارویی ممتد با وسواس ها) کمی بیش از 50% وسواسی های ناب را درمان می کند.

در چنین مواردی رویارویی ممتد به دو دلیل ممکن است شکست بخورد:نخست تشریفات شناختی بجای کاهش ممکن است تقویت گدند،زیرا به هنگام رویاروی،آنها به طور مکرر ایجاد شده و بنابراین وسواس ها را تداوم می بخشند.

همه اینها نشان می دهد که جهت درمان مؤثر،رویارویی باید فقط در مورد افکار اضطراب انگیز بکار رفته و تشریفات ذهنی از طریق روش های دیگر شاید از طریق توقف فکر،حواس پرتی،یا جایگزینی مستقیم افکار غیر تشریفاتی بازداری گردد در حقیقت،چندین تحقیق موفقیت راهبرد اخیر را نشان داده اند بویژه زمانی که رویارویی از طریق نوار و بصورت شنیداری درباره افکار وسواسی مربوط صورت می گیرد.

ویژگی های شناختی اختلال وسواس فکری - عملی

به هنگام ارزیابی و درمان وسواس ها و اجبارها،متخصصین بالینی به آسانی می توانند بسیاری از تحریفات شناختی موجود در اغلب درمانجویان وسواسی را مشاهده کنند چندین نوع از خطاهای شناختی یا عقاید غیر منطقی که تا به حال شناخته شده اند به شکل زیر مقوله بندی شده اند:

1.خطر/آسیب – برآورد افراطی خطر یا آسیب،حالت منطقی شدید در ارتباط با آسیب و ترس از خطر.

2.شک/عدم یقین/تصمیم گیری – ادراکها و حافظه شک آلود،مشکل در تصمیم گیری یا تأیید آنها،مشکل در طبقه بندی و تمایز.

3.کمال گرایی – نگرش های کمال گرایانه.

4.احساس گناه/مسئولیت/شرم – احساس مسئولیت افراطی،احساس گناه،شرم درباره افکار یا رفتارها.

5.تعصب/اخلاق – نگرش های اخلاقی،قواعد تعصب آمیز (از قبیل عقاید و اعمال مذهبی) گرچه این فهرست شامل همه ویژگی های شناختی مربوط به اختلال وسواس فکری – عملی نیست،اما می تواند پایه نظام بخش اطلاعات فزاینده ای باشد که از باورها و نگرش های افراد مبتلا به وسواس بدست می آید آشکارا ممکن است بعضی از این نگرشها،از قبیل اشکال در تصمیم گیری و کمال گرایی به هم مربوط باشند.

درمان شناختی

قبل از بحث درمان شناختی،این نکته را متذکر می شوم که نویسندگان متعددی توانایی درمان های مبتنی بر رویارویی را در تغییر افکار و باورهای وسواسی از طریق خواستن از درمانجو برای باقی ماندن در موقعیت های تحری کننده اضطراب تا لحظه فروکش ترس،مشاهده کرده اند کاملاً آشکار است که افکار و باورهای مربوط به خطرناک بودن موقعیت بدنبال چنین تجربه ای تغییر می کند.

عوامل ژنتیک

گزارشات متعددی در تحقیقات مربوط به هماهنگی دوقلوهای ی تخمگی در ابتلاء به اختلال وسواس فکری – عملی وجود دارند که نقش احتمالی عوامل ژنتیکی را در سبب شناسی وسواس نشان می دهند(بلک 1976،گوتمبن،1981،مارکس،1986) میزان هماهنگی در بین دوقلوهای دو تخمگی (بطور متوسط 15%) است این واقعیت که میزان هماهنگی برای اولی کامل نیست نشان می دهد که عوامل غیر ژنتیکی نیز در این اختلال نقش دارند.

از آنجا که مطالعه در زمینه دوقلوهایی که جدا از هم بزرگ شده اند بی نهایت نادر بوده و در مورد وسواس فکری – عملی چنین مطالعاتی گزارش شده است به همین خاطر نمی توان تأثیرات عوامل محیطی را از این گزارشات استمتاج کرد.تونر(1985) پیشنهاد می کند که امکان دارد یک الگوی آسیب پذیری ژنتیک همراه با فشارزاهای زندگی و عوامل محیطی بتواند یافته ها را تبیین نماید.

والدین و خواهر و برادرهای درمانجویان مبتلا به وسواس فکری – عملی بروز این اختلال را بیشتر از بستگان گروه کنترل روانپزشکی نشان می دهند هرچند که این امر فقط در مورد میزان نسبتاً کوچکی از بستگان(0 تا 25%) صادق است.

رابطه ژنتیکی بین سندروم ژیل دولاتورت و وسواس فکری – عملی بطور صریح در پژوهش های اخیر تأیید شده است گرچه فقط 5% از درمانجویان مبتلا به وسواس فکری – عملی همزمان به اختلال تورت نیز مبتلا بودند.

سابقه ضربه و بیماری های جسمی

درباره علل جسمانی،تظاهرات عضوی متعددی توسط مبتلایان به وسواس فکری عملی نشان داده می شود میزان بالای ناهنجاری های تولد،تاریخچه ضربه سر،صرع،آنسفالیت،مننزیت و کرده سید نهام در مبتلایان به وسواس فکری – عملی در مقایسه با افراد بهنجار،نقش علی احتمالی فرآیندهای ضربه یا بیماری های جسمی اولیه را در وسواس نشان می دهد علاوه بر این،مبتلایان به وسواس فکری عملی در مقایسه با افراد بهنجار میزان بالایی از «علایم خفیف» عصب شناختی (به عنوان مثال،ذکلا 1988) اشکال در هماهنگی حرکتی ظریف،تمایل به بیش هشیاری و واکنش پذیری زیاد نسبت به محرک های جدید را نشان می دهند طی مطالعات متعدد در اندازه گیری های عصب روانشناختی هیچ نقص شناختی مشترک برای مبتلایان به وسواس فکری – عملی شناخته شده است،گرچه به نظر می رسد زیر گروههای کوچکی از درمانجویان وجود دارند که در چندین حوزه دچار ناتوانی هستند.

فعالیت امواج مغز

در پژوهش های متعدد،پاسخ های الکتروآسفالو گرافی نابهنجار در آزمودنی های مبتلا به وسواس فکری – عملی مشاهده شده است در بررسی الگوهای امواج مغز در پاسخ به محرک فعال ساز(یتانسیل های برانگیخته) به هنگام فعالیت شناختی درمانجویان وسواسی متفاوت با گروه کنترل به نظر می رسند.