در مواردی که بیمه شده به دلیل بیماری یا بروز حوادث ناشی و غیر ناشی از کار و یا بیماریهای حرفه ای ، به طور موقت ، توانایی انجام کار را نداشته باشد و به تبع ان از دریافت مزد و حقوق محروم شود ، سازمان تامین اجتماعی با رعایت شرایط قانونی بخشی از حقوق و دستمزد او را در این مدت جبران می کند.
غرامت دستمزد ایام بیماری، در صورت برقراری شرایط زیر قابل پرداخت است :
بیمه شده ازکار افتاده کلی نباشد.
کارفرما طبق ضوابط ومقررات دیگری مکلف به پرداخت حقوق بیمه شده بیمارخودنباشد .
بیمه شده در ایام بیماری حقوق یا مزد از کارفرما دریافت ننموده باشد و برای وی مزد مطرح باشد
استراحت پزشکی بیمه شده به تائید مراجع پزشکی ذیربط رسیده باشد
در تاریخ اعلام بیماری، بیمه شده مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد
برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری ، ارایه مدارک زیر الزامی است:
دفترچه درمانی
گواهی استراحت پزشکی بیمه شده با مهر و امضاء پزشک معالج
گواهی کارفرما مبنی براین که در تاریخ اعلام بیماری ، بیمه شده مشغول به کار ( یا درمرخصی استحقاقی ) بوده ، درمدت بیماری مشغول به کار نبوده و مزد و حقوق دریافت نکرده است .
تائیدیه مراجع پزشکی سازمان
ویژگی های لازم برای تایید گواهی های استراحت پزشکی:
در تمام گواهی ها باید نوع بیماری ، مدت بستری در بیمارستان یا استراحت در منزل به تفکیک وبا صراحت مشخص شده باشد.
گواهی های استراحت پزشکی که در هر نوبت ، هفت روز یا کمتر باشد، ( و جمع آنها در طول سال از 15 روزبیشتر نشود ) براساس گواهی پزشک معالج قابل قبول است .
گواهی های استراحت پزشکی که در یک نوبت بیشتر از 7 روز باشد، باید به تایید پزشک معتمد برسد
چنانچه جمع گواهیهای استراحت پزشکی در طول سال از 15 روز تا 60 روز باشد ، باید به تایید پزشک معتمد برسد
استراحتهای بیش از 60 روز در طول سال باید به تایید شورای پزشکی برسد
چند نکته مهم :
در موارد زیر، غرامت دستمزد ایام بیماری ، از اولین روز شروع استراحت پزشکی پرداخت می شود:
در صورتی که استراحت بیمار به دلیل هر نوع حادثه یا به دلیل بیماری حرفه ای باشد.
در صورتی که بیمه شده بخشی از طول دوره استراحت (یا تمام آن) را در بیمارستان بستری شده باشد.
در صورتی که استراحت بیمار در ارتباط با عواقب بیماری قبلی او باشد.
در مواردی که کارفرما بر اساس ضوابط و مقررات مربوطه حقوق و مزایای سه روز اول بیماری را پرداخت نموده باشد
در سایر موارد، غرامت دستمزد ایام بیماری از روز چهارم شروع استراحت پزشکی پرداخت می شود.
شرایط دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری
بیمه شدگانی که تحت معالجه ویا درمانهای توانبخشی قرار می گیرند چنانچه بر حسب تشخیص پزشکان معتمد تامین اجتماعی به طور موقت قادر به کار نباشد با رعایت شرایط زیر استحقاق دریافت غرامت دستمزد را خواهند داشت
عدم اشتغال به کار : اگربیمه شده باوجود بیماری به کار اشتغال ورزد غرامت دستمزد به وی تعلق نمی گیرد
عدم دریافت مزد یا حقوق درطول مدت بیماری
درتاریخ اعلام بیماری به شعبه تامین اجتماعی رابطه بیمه شده با کارفرما قطع نشده باشد : درتاریخ
اعلام بیماری مشغول بکارباشد
زمانی که استراحت بیمه شده بیمار ویا حادثه دیده توسط پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی تائید شده باشد
بیمه شده درایام بیماری بازخرید نشده ، استعفانداده، ویا اخراج نشده باشد
مدت پرداخت غرامت دستمزد ونحوه محاسبه آن توسط کارشناسان تامین اجتماعی وباتوجه به قوانین موجود انجام می
شود
برای پرداخت غرامت دستمزد محدودیت زمانی وجود ندارد وتازمانی که بیمه شده برحسب تشخیص سازمان قادربه
کارنباشد وبه موجب مقررات تامین اجتماعی ازکارافتاده شناخته نشده باشد پرداخت غرامت دستمزد ادامه می یابد
زمان محاسبه وپرداخت غرامت دستمزدباتوجه به وضعیت بیمه شده تابع یکی ازاین شرایط زیر است
درصورتی که بیمه شده براثر حادثه یا بیماری حرفه ای قادر بکار نباشد غرامت دستمزد از اولین روز بیماری پرداخت
می شود
بیمه شده ای که بر اثر بیماری عادی باتشخیص پزشک تامین اجتماعی در بیمارستان بستری شود از اولین روز
بستری شدن در بیمارستان واجد شرایط دریافت غرامت دستمزد است
غرامت دستمزد بیمه شده ای که به یکی از انواع بیماریهای عادی مبتلا شده وبه صورت سرپائی تحت درمان قرار
گیرد ازروز چهارم به وی پرداخت می شود
غرامت دستمزد بیمه شدگانی که براثر بیماریهای عادی قادر به کارنیستند ودربیمارستان نیز بستری نمی
شوند درچند مورد از روز اول محاسبه وپرداخت می شود
درصورتی که بیماری بیمه شده دراثر شدت ویا تکرار بیماری قبلی باشد
درصورتی که مراجعه بیمار حسب تجویز برای کنترل وبررسی پزشکی باشد وبیمار نیازمند استراحت تشخیص
داده شود
اعزام بیمرویا بستری شدن او با تاخیر صورت گیرد وبیمه شده دراین زمینه قصوری نداشته باشد
بیمه شده ابتدا به صورت سرپایی درمان وبعد بستری شده باشد
بیمه شده در زمره جانبازان جان برکف انقلاب اسلامی باشد
گواهی پزشکی فراموش نشود
بیمه شدگانی که به سبب بیماریهای عادی ویا بیماریهای حرفه ای وحوادث ناشی ویا غیر ناشی ازکار برای مدتی قادر به انجام کار نیستند برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری باید گواهی پزشکی به شعب تامین اجتماعی ارائه کنند
: گواهی پزشکی حسب مورد وباتوجه به مدت استراحت بیمه شده باید توسط یکی از مراجع زیر تائید شود
چنانچه مدت استراحت بیمه شده درطول سال 15 روز ویاکمترباشد درصورتی غرامت دستمزد پرداخت می شود که پزشک معالج استراحت را تائید کند ودر هر نوبت مدت استراحت از 7روز تجاور نکند
چنانچه مدت استراحت بیش از 15 روز درسال وکمتر از 61روز باشد باید به تائید پزشک معتمد سازمان برسد
درصورتی که مدت استراحت بیمه شده 61 روز و بیشتر درسال باشد باید شورای پزشکی تامین اجتماعی آن را تائید کند
نحوه محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری
میزان غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شدگان تامین اجتماعی براساس آخرین مزدیا حقوق روزانه آنان درپیش از وقوع بیماری وباتوجه به شرایط زیر محاسبه می شود:
غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده متاهل ویا بیمه شده ای که پدر ومادرش درتکفل اوهستند برمبنای آخرین مزدیاحقوق روزانه وی محاسبه میشود
غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده مجرد وغیرمتکفل درصورتی که به هزینه سازمان بستری شود برمبنای آخرین مزدیاحقوق روزانه وی ودرغیر این صورت برمبنای آن محاسبه می شود
آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده که مبنای تعیین غرامت دستمزد ایام بیماری است ازطریق تقسیم مجموع مزدیاحقوق مبنای کسرحق بیمه وی درآخرین 90 روز پیش از استراحت ، بر روزهای کارکرد وی دراین 90 روز محاسبه می
شود
خاطر داشته باشید
برای دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه شده باید با در دست داشتن اصل دفترچه درمانی وگواهی پزشکی معتبر به شعبه سازمان تامین اجتماعی مراجعه کند
مدت دریافت غرامت دستمزد جزؤ سابقه پرداخت حق بیمه محاسبه می شود
هرگاه سازمان تامین اجتماعی بیمه شده ای را برای مععالجه به شهر دیگری اعزام نماید علاوه بر غرامت دستمزد ، معادل
صد درصد غرامت دستمزد روزانه را نیز بابت هزینه اقامت هر روز به وی پرداخت می کند درصورتی که چنین بیمه شده ای به تشخیص پزشک معالج احتیاج به همراه داشته باشد معادل 50 درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز به همراه پرداخت می شود
میزان غرامت دستمزد جانبازان انقلاب اسلامی وجنگ تحمیلی معادل صد درصد حقوق ومزایای زمان اشتغال آنان است
حمایت‌ها و تعهدات مربوط به حوادث ناشی از کار در ایران
مقدمه:
تامین آتیه کارگران در برابر حوادث و بیماریها را شاید بتوان به عنوان بنیادی‌ترین اصل اساسی در پیدایش بیمه‌های اجتماعی نام برد که در ادامه سیر و تحولات پیش آمده سبب گردید تعهدات بیمه‌های اجتماعی متنوع‌تر و کاملتر گردد. از این رو می‌توان تامین آتیه بیمه‌شدگان در مقابل حوادث و بیماریهای حرفه‌ای را از جمله اولین شاخه خدماتی دانست که در کنار سایر حمایت‌ها در قوانین و مقررات مربوط به بیمه‌های اجتماعی اغلب کشورها مشاهده میشود که برای معرفی این شاخه ازعبارتی همچون «جبران خسارت کارگران» درصورت ناتوانی موقت یا دائم، کلی یا جزئی و بیماریها استفاده شده است.
جدیدترین نامی که برای معرفی این شاخه در متون مربوط به بیمه‌های اجتماعی بکار برده شده «حوادث ناشی از کار» است که دربرگیرنده آثار حوادث شغلی و بیماریهای حرفه‌ای است. این آثار در شاخه حوادث ناشی از کار معمولا در برگیرنده حمایت‌های از کار افتادگی ،غرامت نقص مقطوع ،غرامت دستمزد ایام بیماری و مستمری بازماندگان می باشد.
نگاهی اجمالی بر ساختارهای تامین اجتماعی از گذشته تاکنون حاکی از آن است که موضوع جبران خسارت وارده بر کارگران در اثر حوادث ناشی‌از‌کار از جایگاه خاصی برخوردار می‌باشد بگونه‌ای که ارائه حمایت در مقابل حوادث در تمامی راهبردهای تامین اجتماعی مشاهده می شود و حتی طرحهای مسئولیت کارفرما که در اواخر قرن نوزدهم میلادی تحت عنوان «جبران خسارت کارگران» فعالیت خود را آغاز نمودند با هدف ارائه کمک در مقابل حوادث ناشی از کار بوسیله کارفرما شکل یافته اند.
شایان ذکر است که راهبرد مسئولیت کارفرما هنوز در کشورهای در حال توسعه نقش قابل ملاحظه ای را در ساختارهای تامین اجتماعی ایفاء می نمایدو در بعضی از کشورهای توسعه یافته نیز برای حمایت نیروی کار در مقابل حوادث ناشی ازکار از این سیستم استفاده می گردد.