افراد غیرحرفهای روانکاوی را بیشتر به عنوان روشی برای درمان اختلالهای روانی، روانرنجوری و احتمالاً روانپریشی به شمار می‌آورند. مسلم است که فروید برای نخستین بار نظریه و روشهای روانکاوی را برای درمان بیماران روانی مطرح و ادعاهای بسیاری را در مورد این روشها بیان کرده است. نخستین ادعا این است که روانکاوی میتواند ناراحتیهای بیماران روانی را درمان کند؛ و دومین ادعا این است که فقط روانکاوی میتواند این کار را انجام دهد. نظریه او درباره روانرنجوریها و روانپریشیها اساساً تأکید دارد که شکایتهایی که بیمار نزد روانپزشک یا روانشناس بیان میکند، صرفاً نشانههای برخی از بیماریهای بنیادی و عمیقتر هستند و تا این بیماریها درمان نشوند، امیدی برای بهبود بیمار وجود نخواهد داشت، و چنانچه تلاش کنیم تا این نشانه‌ها را رفع کنیم، دوباره عود خواهند کرد و یا نشانههای دیگر جانشین آنها خواهند شد؛ برای مثال، نشانه دیگری که در حد نشانه پیشین و یا حتی شدیدتر از آن است ظاهر می‌شود. پس رویگردانی فروید از آنچه وی آنها را «درمانهای سمپتوماتیک»[1] (یا نشانگر) مینامد، از این امر ریشه میگیرد و جانشینان جدید او نیز بر این عقیده اصرار میورزند.
به باور فروید، «اختلالی» که در پس نشانههای ظاهری قرار دارد به سرکوبی افکار و احساسهایی مربوط می‌شود که با اخلاق و نگرش هشیار بیمار در تعارض هستند و نشانههای بیماری بیانگر این افکار و امیال سرکوفته و ناهشیارند. از دیدگاه فروید تنها راه درمان آن است که بیمار به بینش» برسد، و این کار به کمک تعبیر رؤیاها، لغزشهای اتفاقی در گفتار، فراموشیهای لحظهای در حافظه و اعمال نامناسب امکانپذیر است. فروید عقیده داشت که همه این پدیدهها به وسیله موضوعهای سرکوب شدهای ایجاد میشوند که خاستگاه آنها قابل پیگیری است و به محض «بینش» یافتن نسبت به آنها نشانههای بیماری ناپدید میشوند و بیمار درمان خواهد شد. البته معنای واژه «بینش» از دیدگاه فروید نه تنها شامل توافق شناختی با درمانگر است بلکه پذیرش هیجانی پیوند علت و معلولی را نیز دربرمیگیرد. فروید معتقد بود که ممکن است برخی از روشهای درمان برای مدتی بدون رسیدن به چنین بینشی، در ناپدید کردن بیماری موفق باشند، ولی بیماری باقی خواهد ماند.
این الگو که از دیدگاه پزشکی نسبت به بیماریها گرفته شده، در نظر پزشکان بسیار گیرا است، زیرا همیشه به آنان گفته شده است که نباید تب را به طور مستقیم درمان کرد، چرا که تب تنها یک نشانه است. کاری که باید انجام شود آن است که بیماری ایجادکننده تب را درمان کنیم، زیرا وقتی خود بیماری از میان رفت، تب نیز قطع خواهد شد. البته در پزشکی عمومی نیز قایل شدن تمایز میان بیماری و نشانه بیماری همواره روشن نیست، برای مثال، آیا پای شکسته یک بیماری است یا نشانه آن است؟ فروید و پیروانش هیچگاه درباره کاربردپذیری الگوی پزشکی برای اختلالهای روانی تردید به خود راه ندادهاند ولی همانطور که خواهیم دید، دیدگاه آنان به طور قطع درست نیست و دیدگاههای دیگری در برابر آن مطرح شدهاند.
در سالهای بعد، فروید نسبت به امکان کاربرد روانکاوی به عنوان روشی برای درمان آشکارا دچار بدبینی شد. او اندکی پیش از مرگ گفته است که باید از وی بیشتر به عنوان پیشگام روش نوین بررسی فعالیت ذهنی یاد شود تا یک درمانگر، و همانطور که خواهیم دید، تردیدهای بسیاری درباره کارآیی روانکاوی به عنوان روشی برای درمان در عموم مردم ظاهر شده است. اما بسیاری از پیروان فروید، که با حرفه رواندرمانگری امرارمعاش میکنند، از پذیرش این نتیجهگیری بدبینانه او خودداری میورزند و هنوز هم ادعاهای زیادی درباره کارآیی روانکاوی به عنوان یک روش درمانی مطرح میکنند. روانکاوی انگشتشماری یافت میشوند که این روزها از کاربرد روانکاوی در مورد روانپریشیهایی مانند اسکیزوفرنیا[2] و اختلال منیک - دپرسیو[3] (شیدایی - افسردگی) دفاع کنند. در اینباره همگان در عمل توافق دارند که روانکاوی حرفی برای گرفتن ندارد و بیشتر در ارتباط با اختلالهای روانرنجوری مانند حالتهای اضطرابی، هراسها، وسواسهای فکری - عملی، هیستری و غیره است که بیشترین ادعاها را مطرح میکند. آشکار است که بیماران سالیان دراز را صرف درمان نخواهند کرد و حقالزحمههای گزاف نخواهند پرداخت، مگر این که متقاعد شوند روانکاوی بیماری آنان را بهبود خواهد بخشید و یا میتواند واقعاً آنان را درمان کند. روانکاوان همیشه این امیدها را به بازی گرفته و مهم جلوه دادهاند، و هنوز مدعی موفقیت در درمان اختلالهای روانرنجوری هستند، و این ادعایی است که هیچگاه به اثبات نرسیده است.
چنین اتهامهایی جدی است و هدف این فصل و فصلی که در پی خواهد آمد، بحث مفصل درباره واقعیتها و توجیه و تأیید نتیجهگیریهای ما خواهد بود. ولی پیش از آغاز اجازه دهید تا به طور خلاصه بگوییم که چرا این موضوع تا بدین اندازه مهم تلقی می‌شود. این موضوع به دو دلیل اهمیت دارد: نخست آن که اگر واقعاً درست باشد که روانکاوی نمیتواند به عنوان یک روش درمانی آنچه را که انتظار میرود برآورده نماید، پس به طور یقین علاقه عموم به آن به میزان چشمگیر کاسته خواهد شد. دولتها از تخصیص بودجه برای درمان با روش روانکاوی و تربیت روانکاوی خودداری خواهند کرد. توجه عمومی به روانکاوان به عنوان درمانگران موفق فروکش خواهد کرد و شاید دیدگاههای آنان در بسیاری از مسایل دیگر نیز با اشتیاق کمتری مورد پذیرش قرار گیرد، زیرا آشکار خواهد شد که روانکاوان حتی در نخستین وظیفه خود که همان درمان بیماران است، موفق نیستند. دیگر پیامد مهم این خواهد بود که ما به جستجوی روشهای بهتری برای درمان خواهیم پرداخت و دیگر مجبور نخواهیم بود تا به اصطلاح «درمان سمپتوماتیک» یا نشانگر را به سادگی فراموش کنیم، زیرا فروید نظریهای را بیان کرده و مدعی است که این روشها مؤثر نیستند. این مطالب پیامدهای عملی مهمی دارند و با در نظر گرفتن تعداد بیماران مبتلا به اختلالهای روانرنجوری (تقریباً یک نفر از هر شش نفر در جامعه، از نشانههای روانرنجوری در رنج است و نیاز به درمان دارد)، میزان مصیبت و بدبختی بیمارانی را که به امید درمان شدن با کمک یک شیوه درمانی موفق نشستهاند،نباید کم ارزش جلوه دهیم. القای امیدهای پوچ درباره موفقیتآمیز بودن چنین درمانی، دریافت پولهای کلان بابت درمان ناموفق و تلف کردن وقت بیمار که گاهی شامل ملاقاتهای هر روزه با روانکاو به مدت چهار سال و یا بیشتر می‌شود، نباید به سادگی مورد بیتوجهی قرار گیرد.
از دیدگاه علمی، عدم موفقیت درمان به شیوه روانکاوی دارای پیامدهای نظری دیگری است که مهم تلقی میشوند. براساس این نظریه، درمان باید مؤثر واقع شود، و درمانی که موفق نباشد آشکارا نشانگر این است که نظریه معتبر نیست. این بحش اغلب از سوی روانکاوان رد می‌شود زیرا معتقدند که درمان تا اندازهای مستقل از نظریه است و احتمال دارد حتی با وجود بیاثر بودن درمان، نظریه درست باشد. البته از نظر منطقی چنین امری امکانپذیر است و شایدت بنا به دلایلی که فروید از آنها بیاطلاق بود، نظریه او به واقع درست بوده ولی موجب عدم موفقیت درمان شده است. البته چنین احتمالی بسیار ضعیف است، به ویژه لاآن که چنین موانعی از سوی روانکاوان مطرح نشده و به نظر هم نمیرسد که پژوهشی برای آشکار کردن چنین موانعی از سوی آنان انجام شده باشد. به طور یقین فروید در آغاز کارش موفقیت عنوان شده برای شیوه درمان خود را نیرومندترین تأیید برای نظریه خویش تلقی کرده است. بنابراین، شکست روش درمانی میبایست توجه او را به خود اشتباههای احتمالی در نظریهاش جلب میکرد، ولی چنین نشد.
موفقیت روشهای درمان مخالف روانکاوی که در فصل بعد مورد بحث قرار میگیرند، جالبتر از شکست درمان به شیوه فرویدی است. این روشهای مخالف، بر همان چزی تکیه دارند که فروید آن را به عنوان «درمان سمپتوماتیک» نفی کرده است. براساس نظریه او، این نوع درمانها یا باید ناموفق باشند و یا موفقیت کوتاه مدتی داشته باشند و با عود نشانه بیماری یا نوعی جانشینی نشانه‌ها روبهرو شوند. همانگونه که اشاره خواهیم کرد، این واقعیت که چنین پیامدهای وحشتناکی روی نمیدهند، خود ضربهای مرگآور بر کل نظریه فروید وارد میسازد. فروید بر پیشبینی خود مبنی بر این که براساس نظریهاش این پیامدها رخ خواهند داد، کاملاً مطمئن بود. ولی واقعیت آن است که این پیامدها ظاهر نمیشوند، پس آشکار می‌شود که نظریه او نادرست است. این یکی از موارد نادری است که فروید براساس نظریه خود پیشبینی مشخصی کرده و به حق که این کار را چه نیکو انجام داده است. نظریه فروید بر رخداد پیامدهایی پافشاری میکند که او پیشبینی کرده است و آشکار نشدن این پیامدها نظریهاش را متزلزل میسازد. البته بعضی مواقع با ایجاد تغییرات اندک در یک نظریه و یا با اشاره به عوامل ویژهای که موجب نادرستی یک پیشبینی شدهاند، شاید بتوان آن نظریه را از پیامدهای ناگوار پیشبینی نادرست نجات داد، ولی هواداران فروید چنین نکردهاند و به دشواری میتوان تصور کرد که برای نجات آن چنین اقدامی صورت گیرد.
بنابراین، به نظر من بررسی پیامدهای رواندرمانی به شیوه روانکاوی، در ارزیابی کارهای فروید از اهمیت بنیادی برخوردار است. البته این موضوع مطلق و قطعی نیست، زیرا ممکن است نظریهای نادرست باشد ولی درمان مبتنی بر آن مؤثر واقع شود و یا برعکس. تا جایی که به مسایل نظری مربوط می‌شود، برای پرهیز از نتیجهگیریهای زودرس و احتمالاً تأیید نشده، رعایت احتیاط الزامی است. بنابراین،از نظر عملی تردیدی وجود ندارد که اگر درمان مؤثر واقع نمیشود، نباید مردم را ترغیب کرد تا تحت درمان قرار گیرند، هزینهای برای آن متحمل شوند و زمان قابل توجهی را روی تخت روانکاوی تلف کنند.
از ویژگیهای عجیب روانکاوی این است که تقریباً تا این اواخر اقدامهای بسیار اندکی برای اثبات آزمایشی اثربخشی آن انجام شده است. خود فروید نیز از آغاز با به کارگیری اقدامهای بالینی متداول در پزشکی برای سنجش کارآیی این روش نوین درمانی مخالفت کرده بود و پیروانش نیز بردهوار همان روش را در پیش گرفتهاند. او این بحث را مطرح کرده است که مقایسه آماری گروههایی از بیماران که با روش روانکاوی درمان شدهاند با کسانی که با این شیوه مورد درمان قرار نگرفتهاند، ممکن است نتایج نادرستی به دست دهد، زیرا نمیتوان دو نفر بیمار را پیدا کرد که به طور کامل شبیه هم باشند. البته این گفته کاملاً درست است، ولی این موضوع ممکن است درباره اقدامهای بالینی که برای سنجش کارآیی یک دارو انجام میشوند نیز به همین اندازه درست باشد. به کارگیری این نوع اقدامهای بالینی نه تنها از پیشرفت پزشکی جلوگیری نمیکنند، بلکه بیشترین دانش ما در زمینه داروشناسی بر مبنای این واقعیت قابل اثبات قرار دارد که در صورت استفاده از گروههای گسترده، تفاوتهای فردی حذف میشوند و آثار داروها یا دیگر روشهای درمانی به طور متوسط پدیدار میشوند. اگر روانکاوی برای برخی یا بیشتر و یا همه بیماران گروه آزمایشی مؤثر باشد و در همان حال بیماران گروه گواه[4] که مورد روانکاوی قرار نگرفتهاند، هیچگونه بهبودی نشان ندهند، به طور یقین میتوان میزان موفقیت کلی در بیماران گروه آزمایشی را در مقایسه با بیماران گروه گواه، حاصل کاربرد چنین شیوهای دانست. خود فروید چنین نوشته است: «دوستداران روانکاوی توصیه کردهاند تا برای مقایسه، مجموعهای از شکستهای خودمان را با نمودارهای آماری نشان دهیم. من این پیشنهاد را نمیپذیرم و به جای آن این بحث را مطرح میکنم که اگر واحدهای گردآوری شده شبیه هم نباشند، در این صورت آمار بیارزش خواهد بود. در واقع مواردی که تحت درمان قرار گرفتهاند از بسیاری جنبهها همارز نبودهاند. علاوه بر این، دوره زمانی که برای بازنگری و داوری درباره پایداری درمانهای انجام شده در نظر گرفته می‌شود بسیار کوتاه است و در بسیاری از موارد به هیچ روی امکان ارایه گزارش وجود ندارد. اشخاصی وجود دارند که بیماری و درمان خود را مخفی نگه داشتهاند و در نتیجه بهود آنان نیز مخفی خواهد ماند. ولی نیرومندترین دلیلی که علیه آن وجود دارد از شناخت این واقعیت سرچشمه میگیرد که برخورد بشریت با موضوع درمان بیاندازه غیرعقلایی است. بنابراین، انتظار تأثیرگذاری بر ذهنیت مردم با بحثهای عقلایی، انتظاری بیجاست.»
[1] - symptomatic cures
[2] - schizophrenia
[3] - manic - depressive
[4] - control group